Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN

MOJANG JAJAKA
SMA NEGERI 1 RANCAEKEK
Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Alamat Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir:
Usia :
Agama :
Jenis Kelamin :
Perwakilan Kelas :
Berat Badan :
Tinggi Badan :
(laki-laki min. 160cm
Peremuan mi. 155cm)
Nomor Handphone :
Bahasa yang dikuasai : Sunda
Indonesia
Inggris
Jepang
Prancis
Lainnya
Prestasi yang :
pernah diraih
Hobi :
SOSMED: Facebook :
Twitter :
Instagram :
Line ID :

Rancaekek, 2017

Tanda Tangan

......................................................
(PESERTA)

Anda mungkin juga menyukai