SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DONI
Alamat : GRIYA KENCANA II BB 04 RT 002 /RW 014, SUDIRMAN BARAT, CILEDUG, TANGERANG, 15151

No. KTP : 3674031512750001

Dalam hal ini bertindak selaku Konsumen

Dan

Nama : TRI WIYONO

Jabatan : Pemilik Showroom JAYA ABADI MOTOR
Alamat : JL. DR. SUTOMO NO.9 POJOK CILEDUG, KARANG TIMUR, TANGERANG.

Dalam hal ini bertindak selaku Penjual.

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bahwa benar KONSUMEN telah mendapatkan pembiayaan Konsumen dari PT. Clipan Finance Indonesia Tbk berdasarkan
Perjanjian Pembiayaan Konsumen No. 85450591911 tanggal 13/05/2019 untuk pembiayaan 1 (satu) kendaraan sebagai
berikut :
1 (Satu) unit SUZUKI APV ARENA 1.5 SGX 1.5 MT
Warna : HITAM METALIK
Tahun : 2011
Nomor Rangka : MHYGDN42VBJ353119
Nomor Mesin : G15AID224464
No. Polisi : B 1680 WUK
Nomor BPKB : N-04811183

Selanjutnya disebut “KENDARAAN

2. Bahwa Konsumen mengetahui Faktur Kendaraan yang diserahkan kepada PT. Clipan Finance Indonesia Tbk adalah
Tidak Terlihat Jelas.

3. KONSUMEN dan PENJUAL dengan ini menyatakan bahwa bertanggung jawab sepenuhnya atas faktur kendaraan
tersebut. Oleh karenanya segala konsekuensi/konsekuensi hukum yang timbul atas faktur kendaraan tersebut diatas
menjadi tanggung jawab KONSUMEN dan PENJUAL sepenuhnya.

4. Bahwa apabila kendaraan ternyata bermasalah (menjadi barang sengketa) di kemudian hari dan/atau Surat-surat
Kendaraan (termasuk tetapi tidak terbatas pada BPKB/ Faktur/ Form A / dokumen kendaraan lainnya) ternyata tidak
sah/diragukan keabsahannya oleh PT. Clipan Finance Indonesia Tbk dan/atau instansi yang berwenang, maka PENJUAL
bersedia melunasi seluruh sisa kewajiban KONSUMEN berikut bunga atau denda yang mungkin timbul secara seketika dan
sekaligus pada saat ditagih CLIPAN.

5. Dalam hal ini KONSUMEN dan PENJUAL membebaskan PT. Clipan Finance Indonesia Tbk dari segala
tuntutan/tuntutan hukum dari Konsumen, Penjual dan pihak lain manapun juga atas permasalahan sebagaimana
dalam butir 2, 3 dan 4 tersebut diatas.

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum oleh KONSUMEN dan
PENJUAL.
Jakarta, 13 Mei 2019

Yang membuat Pernyataan,

KONSUMEN PENJUAL
JAYA ABADI MOTOR

ttd ttd+cap
DONI TRI WIYONO