SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NANDARIANI
Alamat : JL BANDAR UJUNG/20A RT 002 /RW 006, Rawa Badak Selatan, Koja, Jakarta Utara
Dalam hal ini bertindak selaku Konsumen

Dan

Nama : TANG TEDDY

Jabatan : Pemilik Showroom ISTANA JAYA MOTOR
Alamat : BURSA MOBIL PARAMOUNT BLOK A 32-33 GADING SERPONG TANGERANG
Dalam hal ini bertindak selaku Penjual.

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bahwa benar KONSUMEN telah mendapatkan pembiayaan Konsumen dari PT. Clipan Finance Indonesia Tbk berdasarkan Perjanjian
Pembiayaan Konsumen No. 85421771811 tanggal 09/01/2018 untuk pembiayaan 1 (satu) kendaraan sebagai berikut :
1 (Satu) unit DAIHATSU NEW AYLA 1.0 X A/T

Warna : MERAH
Tahun : 2015
Nomor Mesin : 1KRA223564
Nomor Rangka : MHKS4DB3JFJ015059
No. Polisi : B 1984 DN
Nomor BPKB : M-00814214

Selanjutnya disebut “KENDARAAN

2. Bahwa Konsumen mengetahui Warna kendaraan yang diserahkan kepada PT. Clipan Finance Indonesia , Tbk berbeda antara BPKB dan
Faktur karena Polda tidak bisa revisi apabila mobil di bawah tahun 2015. Warna yang tertera pada BPKB adalah MERAH sedangkan yang
tertera pada faktur adalah MERAH SOLID.

3. KONSUMEN dan PENJUAL dengan ini menyatakan bahwa bertanggung jawab sepenuhnya terhadapa warna kendaraan tersebut Oleh
karenanya segala konsekuensi/konsekuensi hukum yang timbul atas kendaraan tersebut diatas menjadi tanggung jawab KONSUMEN dan
PENJUAL sepenuhnya.

4. Bahwa apabila kendaraan ternyata bermasalah (menjadi barang sengketa) di kemudian hari dan/atau Surat-surat Kendaraan (termasuk
tetapi tidak terbatas pada BPKB/Faktur/Form A / dokumen kendaraan lainnya) ternyata tidak sah/diragukan keabsahannya oleh PT. Clipan
Finance Indonesia Tbk dan/atau instansi yang berwenang, maka PENJUAL bersedia melunasi seluruh sisa kewajiban KONSUMEN berikut
bunga atau denda yang mungkin timbul secara seketika dan sekaligus pada saat ditagih CLIPAN.

5. Dalam hal ini KONSUMEN dan PENJUAL membebaskan PT. Clipan Finance Indonesia Tbk dari segala tuntutan/tuntutan hukum dari
Konsumen, Penjual dan pihak lain manapun juga atas permasalahan sebagaimana dalam butir 2, 3 dan 4 tersebut diatas.

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum oleh KONSUMEN dan PENJUAL.
Jakarta, 11 Januari 2018

Yang membuat Pernyataan,

KONSUMEN PENJUAL
ISTANA JAYA MOTOR

NANDARIANI TANG TEDDY

PEMILIK SHOWROOM