Diagnosis, Tatalaksana, dan Pencegahan Gout

BARRY L. HAINER, MD; ERIC MATHESON, MD; and R. TRAVIS WILKES, MD, Medical University of South
Carolina,
Charleston, South Carolina

Gout ditandai dengan peradangan sendi yang nyeri, paling sering pada sendi metatarsophalangeal
pertama, berasal dari presipitasi kristal monosodium urat di ruang sendi. Gout biasanya
didiagnosis menggunakan kriteria klinis dariAmerican College of Rheumatology. Diagnosis dapat
dikonfirmasikan dengan identifikasi kristal monosodium uratdalam cairan sinovial dari sendi yang
terkena. Gout akut dapat diobati dengan obat antiinflamasi nonsteroid, kortikosteroid, atau
colchicine. Untuk mengurangi kemungkinan kekambuhan, pasien harus membatasi konsumsi
makanan tertentu yang kaya purin (mis., daging, kerang) dan menghindari minuman beralkohol
(terutama bir) dan minuman yang dimaniskandengan sirup jagung fruktosa tinggi. Konsumsi
sayuran dan rendah lemakatau produk susu tanpa lemak lebih dianjurkan. Penggunaan loop
dandiuretik thiazide dapat meningkatkan kadar asam urat, sedangkan penggunaanangiotensin
receptor blocker losartan meningkatkan ekskresi urinasam urat. Pengurangan kadar asam urat
adalah kunci untuk menghindari gout.Allopurinol dan febuxostat adalah obat lini pertama untuk
pencegahan gout berulang, colchicine dan / atau
probenesid dicadangkanuntuk pasien yang tidak
dapat mentoleransi obat lini pertama atau jikaobat
lini pertama tidak efektif. Pasien yang menerima
obat penurun asam uratharus diobati bersamaan
dengan OAINS, colchicine, atau kortikosteroid dosis
rendah untuk mencegah flare. Pengobatan harus
dilanjutkan setidaknya tiga bulan setelah kadar
asam uratjatuh di bawah target sasaran pada
mereka yang tidak tophi, dan selama enam
bulanpada mereka yang memiliki riwayat tophi.
(Am Fam Physician. 2014;90(12):831-836. Copyright
© 2014 American Academy of Family Physicians.)

Gout adalah gejala artropati yang paling umum, yang menyerang lebih dari 8 juta orang
Amerika. Gout memilikisekitar - 17 juta kunjungan rawat jalan di Amerika dengan biaya hampir $1
miliarsetiap tahun.2Faktor risiko termasuk genetik, usia, jenis kelamin, dan diet.2,3 Faktor-faktor ini dapat
berkontribusi pada kadar asam urat serum tinggi, dengan nilai minimal 6,8 mg per dL(405 µmol per L).4,5

Patofisiologi dan Faktor Risiko

Mutasi genetik dapat dikaitkan dengan kelebihan produksi atau lebih sering berkurangnya eksresi asam
urat karena adanya masalah padasistem transporter urat ginjal.6Prevalensi gout meningkat seiring
bertambahnya usia dan mencapaipuncak lebih dari 12% pada orang yang lebih berusia dari 80 tahun.1
Karena hormon seks wanitameningkatkan ekskresi asam urat urin, wanita premenopause memiliki
substansialPrevalensi gout lebih rendah dibandingkan dengan pria (2,0%: 5,9%). 6Orang kulit hitam
memiliki risiko yang lebih tinggi.7Mengkonsumsi minuman beralkohol (terutama bir), daging (terutama
daging merah, liargame, dan daging organ), beberapa makanan laut (mis., kerang, beberapa ikan asin
besar), jus, dan minuman yang dimaniskan dengan sirup jagungfruktosa tinggi meningkatkan risiko
gout.8,9 Makanan kaya purin seperti kacang-kacangan, oatmeal, asparagus, polong-polongan, dan
jamurtampaknya tidak meningkatkan risiko.10Konsumsi produk susu tampaknya memberi
sedikit perlindungan dari gout.10(Tabel 111,12)
Gout dihasilkan dari presipitasikristal monosodium urat dalam sendiruang. Deposisi kristal
kemudian memicuaktivasi imun dengan pelepasan beberapa sitokin inflamasi dan pengikatan neutrofil.13
Seiringberjalannyawaktu,
ruangsendimenjadirusakdantidakdapatkembalisepertisemuladandapatmenyebabkan rasa sakityangkronis.
Tofus (nodulsubkutan yangterdiridarikristal monosodium uratdalammatriks lipid, protein,
danmukopolisakarida)jugadapatterbentuk di ruang sendi.14Sendi metatarsophalangeal merupakansendi
yang paling seringterkena.Sendilainnyameliputisendimidtarsal, pergelangan kaki, lutut,jari,
pergelangantangan, dansiku. Kristal urat juga dapatdiendapkan di seluruhtubuh (sepertitulangbelakang,
kulit, jaringanlunak).15

ManifestasiKlinis

Gout biasanyadidiagnosis secara klinis berdasarkan perkembangan artritis monoartikular yang

cepat yang ditandai dengan pembengkakan dan kemerahan yang biasanya melibatkan sendi
metatarsophalangeal pertama. Kriteria American College of Rheumatology paling banyakdigunakanuntuk
diagnosis gout.16
 Mikroskopis cairansendilebihjarangdigunakan,terutamapadakasusyang tidakjelas.
Dalamsituasiini,diagnosis ditegakkandenganaspirasisendiatautofusdanidentifikasikristal monosodium urat
yangberbentukjarum. USG, MRI dan CT biasanyatidakdiperlukanuntuk diagnosis.

Diagnosis banding untukpembengkakanakutsendimonoartikularmeliputipseudogout, infeksi, dan

trauma. Pseudogout, ataupenyakitdeposisikalsiumpirofosfat, dapatmenyerupai gout
dalampenampilanklinisdandapatmeresponobatantiinflamasinonsteroid(NSAID).
Adanyakristalkalsiumpirofosfatdankadarasamurat serum yang normal
padaanalisiscairansendidapatmembedakan pseudogout dari gout.
Artritisseptikdapatmuncultanpademamataupeningkatanjumlahseldarah putih;
diperlukanartrosentesisuntukmembedakankondisiinidari gout akut. Gout
danartritisseptikdapatterjadisecarabersamaan, namuninijarang terjadi.18Pembengkakansendi yang
berhubungandengantraumabiasanyadiidentifikasidenganpenelusuranriwayatpenyakit; meskipundemikian,
trauma dapatmenyebabkan gout akut yang disebabkanolehpeningkatankonsentrasiurat
sinovial.19Pencitraandapatdiperlukanuntukmenyingkirkan fraktur padapasiendengangejala yang
menyerupaigout setelahmengalamicederasendi.

Pengobatan

Untukmencapairesolusigejala yang cepatdanmenyeluruh,pengobatan gout

akutharusdimulaidalam24 jamsetelahtimbulnya gejala20. Kortikosteroid oral,kortikosteroidintravena,
NSAID, dankolkisinsamaefektifnyadalammengobatimunculanakutgout.20NSAID
adalahpengobatanlinipertama. Indometasin (Indocin) secarahistorismenjadipilihan yang
lebihdisukai;namun, tidakadabuktibahwaobatinilebihefektifdaripada NSAID lainnya.
Ketorolacintramuskulardianggapmemiliki efektivitas yang serupa.21NSAID oral
dapatdiberikandalamdosismaksimaldandilanjutkanselamasatuhinggaduaharisetelahgejalamenghilang.

Kortikosteroidadalahalternatif yang tepatuntukpasien yang tidakdapat mentoleransi NSAID atau

colchicine.22Pasiendengan diabetes mellitus
dapatdiberikankortikosteroiduntukpenggunaanjangkapendekdenganpemantauan yang
sesuaiuntukhiperglikemia. Ketika gout terbataspadasatusendi, injeksikortikosteroid intra
artikularmungkinlebihdipilihdaripadakortikosteroidsistemikkarenaprofilefeksamping yang lebih
rendah.23Munculangejalaseringkembalisetelahpemberianterapikortikosteroiduntukgout akutdihentikan.
Untukmengurangirisikotersebut, pengobatanpencegahandaninisiasipemberiankortikosteroidselama 10
sampai 14 haridirekomendasikansetelahgejalamenghilang.
Kolkisin adalah pilihan terapi lain untuk gout akut, namun khasiat kolkisin sebagai analgesik
kurang efektif bila diberikan pada pasien dengan onset gout sudah dalam 72 hingga 96 jam.

Pencegahan

Terapi rendah serum urat harus dimulai sedari dini pada orang yang memiliki riwayat
gout dan salah satu dari : sekurangnya dua kali flare per tahun (satu per tahun pada orang dengan
gagal ginjal kronik stage 2 atau lebih), tophi, atau riwayat nefrolitiasis.Target kadar urat dalam
serum harus kurang dari 5 atau 6 mg per dl, bergantung pada pembentukan kristal dan tofus.
Kadar serum urat yang normal tidak menyingkirkan diagnosis gout.

Penderita gout harus dimonitor secara berkala untuk menilai terapi pencegahan pada
pasien dengan gout yang berulang serta riwayat peningkatan kadar urat. Terapi ini dilanjutkan
dalam tiga hingga 6 bulan setelah serangan jika tidak ada gejala yang berlanjut. Terapi
dilanjutkan jika terdapat tanda dan gejala (seperti satu atau lebih tofus pada pemeriksaan).

Modifikasi Diet

Kenaikan berat badan menjadi faktor resiko signifikan gout pada pria, penurunan berat
badan mengurangi resiko tersebut. Intake sirup fruktosa harus dibatasi karena fruktosa dapat
meningkatkan kadar asam urat dari katabolisme adenosin tripospat. Pasien dengan gout harus
membatasi masukan protein hewani kaya purin (daging, babi, domba) dan alkohol. Sayur kaya
purin tidak memicu terjadinya gout. Mengonsumsi sayur dan makanan tidak berlemak dianjurkan
bagi penderita gout.

Pilihan Terapi Farmakologi

Pilihan farmakologi dalam pencegahan gout tertera dalam tabel 4. Obat-obatan diuretik
tidak direkomendasikan bagi penderita hipertensi dan gout karena dapat meningkatkan kadar
asam urat dalam darah. Penghambat kanal kalsium dan penghambat reseptor angiotensin
dihubungkan dapat mengurangi resiko gout, Losartan satu-satunya ARB yang dapat diberikan.
 Sejarahnya, terapi rendah urat digunakan pada keadaan serangan gout yang buruk, namun
bukti terkini menyarankan allopurinol dapat dimulai selama serangan akut yang dipadukan
dengan NSAID dan kolkisin. Pasien yang menerima pengobatan rendah urat harus diterapi
dengan NSAID, kolkisin atau kortikosteroid dosis rendah untuk mencegah serangan. Pengobatan
dilanjutkan sekurangnya tiga bulan setelah kadar urat mencapai target tanpa tofus atau enam
bulan dengan riwayat tofus. NSAID dan kortikesteroid tidak boleh digunakan dalam jangka
panjang tanpa pengobatan urat rendah, karena kristal asam urat akan berkumpul dan merusak
sendi, walaupun keluhan nyeri sendi tidak terlalu nyata ataupun tanda klinis inflamasi. Jika
pasien memiliki serangan gout pada saat menerima pengobatan, pengobatan tetap dilanjutkan
hingga gejala akut teratasi.
 Allopurinol adalah penghambat oksidasi xantin adalah agen lini pertama untuk mencegah
berulangnya gout. Pada pasien gout dengan gagal ginjal kronik atau gagal jantung kronik,
allopurinol memberikan tambahan keuntungan mencegah progresi penyakit kronik. Dimulai
dengan dosis 100 mg per hari dan 300 mg per hari sebagi dosis maintenance. Dosis didasarkan
kepada target asam urat dalam plasma. Pasien dengan gagal ginjal kronik, dosis awal yang
rendah direkomendasikan dengan titrasi rendah hingga tercapai target asam urat yang
diinginkan. Dosis lebih dari 300 mg dapat digunakan pada pasien dengan kerusakan ginjal
selama pasien dipantau saat pemberian obat tersebut. Beberapa etnik tertentu memiliki resiko
tinggi hipersensitifitas reaksi kulit pada terapi allopurinol. Skrining orang dengan leukosit
antigen genotipe B5801 direkomendasikan sebelum terapi dimulai padai etnik cina maupun thai,
gangguan ginjal atau orang korea dengan gagal ginjal kronik stage 3 atau lebih.

Febuxostat adalah penghambat oksidasi xantin yang telah diterima oleh FDA (Food Drug
Assocaition) pada tahun 2009 walaupun lebih superior dibanding allopurinol dosis 300 mg
untuk menurunkan kadar asam urat namun tidak efektif untuk mengurangi frekuensi serangan
gout dan harganya lebih mahal dibanding allopurinol.

Kolkisin mencegah serangan pada dosis 0,6 hingga 1,2 mg per hari. Dosis disesuaikan
pada pasien dengan gagal ginjal kronik dan yang menggunakan sitokrom p450 3A4 atau
inhibitor P-glikoprotein. Efek jangka panjang kolkisin adalah neuropati reversibel. Pasien
diharuskan menghentikan kolkisin dan menyampaikan keluhan kelemahan tungkai atau nyeri
pada dokter. Terapi tidak dilanjutkan jika terdapat tanda-tanda kerusakan pada otot. Resiko
rabdomiolisis meningkat pada penggunaan kolkisin dengan statin atau klaritomisin, khususnya
pada lanjut usia atau penderita gagal ginjal kronik, perlu monitoring secara dekat.

Probenesid, meningkatkan ekskresi asam urat pada urin dan digunakan sebagai terapi lini
kedua karena banyak menyebabkan interaksi obat seperti probenesid meningkatkan kadar
metrotreksat dan ketorolak dalam darah, yang bisa menyebabkan toksisitas berat. Probenesid
dapat dikombinasikan dengan allopurinol atau febuxostat jika salah satu obat tersebut tidak bisa
membuat asam urat mencapai target levelnya. Nefrolitiasis efek yang umum terjadi yang dapat
dihindari dengan peningkatan intake cairan dan alkalisasi urin oleh natrium sitrat.

Peglotikas adalah urikase intravena yang telah disetujui FDA pada tahun 2010,
mekanisme kerjanya masuk kedalam metabolisme asam urat ke allantoin, merupakan terapi lini
ketiga dan diindikasikan pengobatan untuk gout yang bersifat refrakter dan digunakan setiap dua
minggu.

REFERENCES
1. Zhu Y, Pandya BJ, Choi HK. Prevalence of gout and hyperuricemia in
the US general population: the National Health and Nutrition Examination Survey 2007-2008. Arthritis
Rheum. 2011;63(10):3136-3141.

2. Li C, Martin BC, Cummins DF, Andrews LM, Frech-Tamas F, Yadao AM.

Ambulatory resource utilization and cost for gout in United States. Am
J Pharm Benefts. 2013;5(2):e46-e54.

3. Lee SJ, Hirsch JD, Terkeltaub R, et al. Perceptions of disease and health related quality of life among
patients with gout [published correction
appears in Rheumatology (Oxford). 2009;48(11):1468]. Rheumatology
(Oxford). 2009;48(5):582-586.

4. Neogi T. Clinical practice. Gout. N Engl J Med. 2011;364(5):443-452.

5. Terkeltaub R. Update on gout: new therapeutic strategies and options.

Nat Rev Rheumatol. 2010;6(1):30-38.

6. Reginato AM, Mount DB, Yang I, Choi HK. The genetics of hyperuricaemia and gout. Nat Rev
Rheumatol. 2012;8(10):610-621.

7. Singh JA. Racial and gender disparities among patients with gout. Curr
Rheumatol Rep. 2013;15(2):307.

8. Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Willett W, Curhan G. Purine-rich

foods, dairy and protein intake, and the risk of gout in men. N Engl J
Med. 2004;350(11):1093-1103.

9. Khanna D, Fitzgerald JD, Khanna PP, et al. 2012 American College of

Rheumatology guidelines for management of gout. Part 1: systematic nonpharmacologic and
pharmacologic therapeutic approaches to
hyperuricemia. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64(10):1431-1446.

10. Choi HK. Diet, alcohol, and gout: how do we advise patients given
recent developments? Curr Rheumatol Rep. 2005;7(3):220-226.

11. Roddy E, Doherty M. Epidemiology of gout. Arthritis Res Ther. 2010;

12(6):223.

12. Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Curhan G. Obesity, weight change,
hypertension, diuretic use, and risk of gout in men: the health professionals follow-up study. Arch Intern
Med. 2005;165(7):742-748.

13. Gonzalez EB. An update on the pathology and clinical management of

gouty arthritis. Clin Rheumatol. 2012;31(1):13-21.
14. Schlesinger N, Thiele RG. The pathogenesis of bone erosions in gouty
arthritis. Ann Rheum Dis. 2010;69(11):1907-1912.

15. Ning TC, Keenan RT. Unusual clinical presentations of gout. Curr Opin
Rheumatol. 2010;22(2):181-187.

16. Wallace SL, Robinson H, Masi AT, Decker JL, McCarty DJ, Yü TF. Preliminary criteria for the
classifcation of the acute arthritis of primary gout.
Arthritis Rheum. 1977;20(3):895-900.

17. Janssens HJ, Fransen J, van de Lisdonk EH, van Riel PL, van Weel C,
Janssen M. A diagnostic rule for acute gouty arthritis in primary care
without joint fluid analysis. Arch Intern Med. 2010;170(13):1120-1126.

18. Yu KH, Luo SF, Liou LB, et al. Concomitant septic and gouty arthritis—an
analysis of 30 cases. Rheumatology (Oxford). 2003;42(9):1062-1066.

19. Pittman JR, Bross MH. Diagnosis and management of gout. Am Fam
Physician. 1999;59(7):1799-1806, 1810.

20. Janssens HJ, Janssen M, van de Lisdonk EH, van Riel PL, van Weel C. Use
of oral prednisolone or naproxen for the treatment of gout arthritis:
a double-blind, randomised equivalence trial. Lancet. 2008;371(9627):
1854-1860.

21. Khanna D, Khanna PP, Fitzgerald JD, et al. 2012 American College of
Rheumatology guidelines for management of gout. Part 2: therapy and
antiinflammatory prophylaxis of acute gouty arthritis. Arthritis Care Res
(Hoboken). 2012;64(10):1447-1461.

22. Burns CM, Wortmann RL. Latest evidence on gout management: what
the clinician needs to know. Ther Adv Chronic Dis. 2012;3(6):271-286.

23. Zhang W, Doherty M, Bardin T, et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part II:
management. Report of a task force of the
EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including
Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2006;65(10):1312-1324.
24. Urano W, Yamanaka H, Tsutani H, et al. The inflammatory process in the
mechanism of decreased serum uric acid concentrations during acute
gouty arthritis. J Rheumatol. 2002;29(9):1950-1953.

25. Choi HK, Curhan G. Soft drinks, fructose consumption, and the risk of
gout in men: prospective cohort study. BMJ. 2008;336(7639):309-312.

26. Choi HK, Willett W, Curhan G. Fructose-rich beverages and risk of gout
in women. JAMA. 2010;304(20):2270-2278.

27. Kedar E, Simkin PA. A perspective on diet and gout. Adv Chronic Kidney
Dis. 2012;19(6):392-397.

28. Drugs for gout. Med Lett Drugs Ther. 2014;56(1438):22-24.

29. Hueskes BA, Roovers EA, Mantel-Teeuwisse AK, Janssens HJ, van de
Lisdonk EH, Janssen M. Use of diuretics and the risk of gouty arthritis: a
systematic review. Semin Arthritis Rheum. 2012;41(6):879-889.

30. Choi HK, Soriano LC, Zhang Y, Rodríguez LA. Antihypertensive drugs
and risk of incident gout among patients with hypertension: population
based case-control study. BMJ. 2012;344:d8190.

31. Goicoechea M, de Vinuesa SG, Verdalles U, et al. Effect of allopurinol

in chronic kidney disease progression and cardiovascular risk. Clin J Am
Soc Nephrol. 2010;5(8):1388-1393.

32. George J, Carr E, Davies J, Belch JJ, Struthers A. High-dose allopurinol

improves endothelial function by profoundly reducing vascular oxidative stress and not by lowering uric
acid. Circulation. 2006;114(23):
2508-2516.

33. Stamp LK, Taylor WJ, Jones PB, et al. Starting dose is a risk factor for
allopurinol hypersensitivity syndrome: a proposed safe starting dose of
allopurinol. Arthritis Rheum. 2012;64(8):2529-2536.

34. Hershfeld MS, Callaghan JT, Tassaneeyakul W, et al. Clinical Pharmacogenetics Implementation
Consortium guidelines for human leukocyte antigen-B genotype and allopurinol dosing. Clin Pharmacol
Ther.2013;93(2):153-158.

35. Becker MA, Schumacher HR Jr, Wortmann RL, et al. Febuxostat compared with allopurinol in
patients with hyperuricemia and gout. N Engl
J Med. 2005;353(23):2450-2461.

36. Love BL. Febuxostat (Uloric) for hyperuricemia and gout. Am Fam Physician. 2010;81(10):1287-
1289.

37. Chattopadhyay I, Shetty HG, Routledge PA, Jeffery J. Colchicine induced

rhabdomyolysis. Postgrad Med J. 2001;77(905):191-192.