Anda di halaman 1dari 6

DEPARTEMEN DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR ISIAN PEGAWAI


A. IDENTITAS PEGAWAI
1. NIP : 196708192006041001
2. Nama Lengkap : KURDI
3 Gelar Kesarjanaan :
4. Tempat / tgl. Lahir : TATAKAN Tgl: 19 bln: 08 thn: 1967
5 Jenis Kelamin : LAI-LAKI
6 Agama : ISLAM
7 Status Kepegawaian : PNS
8 Jenis Kepegawaian : PNS. DO
9 Status Perkawinan : KAWIN
10 Golongan Darah : B
11 Alamat Tempat Tinggal : DESA TATAKAN
Rt. 05 Rw. 02 Tlp. Kode Pos:
Desa/Kelurahan : TATAKAN Kecamatan: TAPIN SELATAN
Kab: TAPIN Propinsi: KALIMANTAN SELATAN
12 Nomor KARPEG : N. 217992 Nomor ASKES :
13 Nomor Kartu Taspen : 54001930800 Nomor KARIS/KARSU: 069460 K
14 NPWP : Nomor Penduduk : 474.4/234/2001/02/PEM

B. PENGANGKATAN SEBAGAI PEGAWAI


1 Nota Persetujuan BAKN : Tgl: 08 bln: 05 thn: 2006
2 Pejabat yang Menetapkan : BUPATI TAPIN
3 Surat Keputusan CPNS : No: 813.2/001-SI/BKD tgl: 08 bln: 05 thn: 2006
4 T.M.T CPNS : 01-04-2006
5 Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR MUDA / II A

C. PENGANGKATAN PEGAWAI
1 Pejabat yang Menetapkan : BUPATI TAPIN
2 Surat Keputusan PNS : 821.12/028.SI/BKD Tgl: 30 bln: 05 thn: 2007
3 T.M.T CPNS : 01-14-2006
4 Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR MUDA II A
5 Sumpah / janji PNS :

D. PANGKAT TERAKHIR
1 STLUD : Tidak ikut / tingkat I / Tingkat II / Tingkat III
Nomor : tgl: bln: thn:
2 Nota Persetujuan BAKN : 1G.26305000236 Tgl: 31 bln: 03 thn: 2010
3 Angka Kredit (Fungsional) : 50, 842
4 Pejabat yang Menetapkan : TAPIN SELATAN
5 Surat Keputusan pangkat : 823.2/073-SI/BKD Tgl: 31 bln: 03 thn: 2010
6 T.M.T Pangkat : 01-04-2010
7 Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR MUDA TK I / II / B
8 Jenis Kenaikan Pangkat : ANGKA KREDIT / FUNGSIONAL
E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR
1 Surat Kenaikan Gaji : 822.2/073-SI/BKD Tgl: 31 bln: 03 thn: 2010
T.M.T KGB (Berkala) : 01-04-2010 Masa Kerja Ruang Gaji: 10 TAHUN
Gaji Pokok Terakhir : 1.427.300
Angka Kredit (Fungsional) : 50, 842

F. PENDIDIKAN TERAKHIR
1 Tingkat Pendidikan : SGO Jurusan : OLAH RAGA
2. Pendidikan Umum :
3. Nama Sekolah :
4 Nama Diklat Struktural :
5 Nama Diklat Fungsional :
6 Nama Diklat Teknis :
7 Nama Penataran :
8 Nama Seminar :
9 Nama Suspin :
10 Nama Kursus :

G. TEMPAT KERJA TERAKHIR


1. Instansi Pendidikan : PEMDA KAB TAPIN
2. Instansi Tempat Bekerja : DINAS PENDIDIKAN KAB TAPIN
Departemen / Prop :
Kabupaten / Kodya : TAPIN
Kecamatan : TAPIN SELATAN
Kelurahan : TAMBARANGAN
3 Unit Kerja : SDN TAMBARANGAN 3
4 Lokasi Kerja : DESA 18 TAMBARANGAN
Propinsi : KALIMANTAN SELATAN
Kabupaten : TAPIN

H. JABATAN SAAT INI


1. Pejabat yang menetapkan :
Surat Keputusan Jabatan : Tgl: bln: thn:
Jenis Jabatan : Struktural / Fungsional
Eselon :
Nama Jabatan :
SK Pelantikan : Tgl: bln: thn:
T. M. T Jabatan :
Sumpah Jabatan : Sudah / Belum

I. RIWAYAT KEPANGKATAN
PANGKAT/ GOL RUANG T. M. T SURAT KEPUTUSAN BERSAMA
PANGKAT NOMOR TANGGAL PEJABAT YANG
MENETAPKAN

PENGATUR MD TK I / IIB 01-04-2010 823.2/073-SI/BKD 31-03-2002 BUPATI TAPIN

J. RIWAYAT JABATAN
UNIT KERJA JENIS ESELON NAMA T. M. T SURAT KEPUTUSAN
JABATAN JABATAN NO TGL PEJABAT
YANG
MENETAPKAN
SDN FUNGSION - GURU 01-04- 813.2/001- 08-05-2006 BUPATI TAPIN
TAMBARANGAN 3 AL PENJAS 2006 55/BKD

K. KEANGGOTAAN ORGANISASI
JENIS ORGANISASI NAMA KEDUDUKA LAMA DALAM NAMA PIMPINAN TEMPAT
ORGANISASI N / JABATAN JABATAN
TGL TGL
MULAI SELESAI
PROFESI PGRI ANGGOTA SALMAN, S. Pd. TAPIN
SOSIAL KOPERASI ANGGOTA H. LIMAN SURI TAP. SEL

L. TANDA JASA / PENGHARGAAN / PENGHORMATAN


NAMA TANDA JASA / SURAT KEPUTUSAN THN ASAL PEROLEHAN
PENGHARGAAN NOMOR TANGGAL

M. RIWAYAT DP-3 PEGAWAI


NILAI TAHUN 2008 TAHUN 2009 TAHUN 2010
Kesetiaan 91 91
Presatasi 83 83
Tanggung Jawab 84 84
Ketaatan 84 84
Kejujuran 82 82
Kerjasama 83 83
Prakarsa 83 83
Kepemimpinan
NILAI TOTAL 590 590
NILAI RATA-RATA 84, 28 84, 28

N. RIWAYAT HUKUMAN PEGAWAI


JENIS DESKRIPSI SURAT KEPUTUSAN T. M. T
HUKUMAN HUKUMAN NOMOR TANGGAL PEJABAT YG
MENETAPKAN

O. RIWAYAT CUTI PEGAWAI


JENIS CUTI SURAT KEPUTUSAN
NOMOR TANGGAL TGL. CUTI TGL AKHIR PEJABAT YNG
MENETAPKAN

P. PENUGASAN KE LUAR NEGERI


NEGARA JENIS SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN
TUJUAN PENUGASAN PEJABAT YG NOMOR TANGGAL TGL. MULAI TGL. SELESAI
MENETAPKAN

Q. PENGUASAAN BAHASA
NAMA DAERAH BAHASA ASING
NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
Aktif / Pasif Aktif / Pasif
BANJAR Aktif
R. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM
TINGKAT JURUSAN NAMA SEKOLAH / TEMPAT NAMA KEPSEK / STTB
PENDIDIK PTS / PTN REKTOR NOMOR TANGGAL
AN
SGO OLAH RAGA SGO BJB ABDUL HADI, BA KEP.10/1.15.a 12-02-1988
-3/1/1988

S. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL


NAMA TEMPA PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENDIDIKAN STTPP
DIKLAT T TGL TGL JAM NOMOR TANGGAL
DIKLAT MULAI SELESA
I

T. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL


NAMA TEMPA PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENDIDIKAN STTPP
DIKLAT T TGL TGL JAM NOMOR TANGGAL
DIKLAT MULAI SELESA
I

U. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS


NAMA TEMPA PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENDIDIKAN STTPP
DIKLAT T TGL TGL JAM NOMOR TANGGAL
DIKLAT MULAI SELESA
I

V. RIWAYAT PENATARAN
NAMA TEMPA PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENDIDIKAN PIAGAM /
DIKLAT T SERTIFIKAT
DIKLAT TGL TGL JAM NOMOR TANGGAL
MULAI SELESA
I

W. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM


NAMA TEMPA PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENDIDIKAN PIAGAM /
DIKLAT T SERTIFIKAT
DIKLAT TGL TGL JAM NOMOR TANGGAL
MULAI SELESA
I

X. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI


NAMA TEMPAT PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA KURSUS PIAGAM /
KURSUS KURSUS SERTIFIKAT
TGL TGL JAM NOMOR TGL
MULAI SELESA
I

Y. DATA ORANG TUA KANDUNG


1 Nama Ayah : IJAN
2 Tempat / Tgl. Lahir : KANDANGAN Tgl: bln : thn :
3 Pekerjaan : TANI
4 Alamat Tempat Tinggal : DS. TATAKAN

RT: 05 RW: 02 Telp: Kode Pos: 71181


Desa / Kelurahan : TATAKAN
Kab / Kodya : TAPIN
Kecamatan : TAPIN SELATAN
Propinsi : KALIMANTAN SELATAN
1 Nama Ibu : SANIAH (Alm)
2 Tempat / Tgl. Lahir : TATAKAN Tgl: 07 bln : 01 thn : 1940
3 Pekerjaan : TANI
4 Alamat Tempat Tinggal : DS. TATAKAN

RT: 05 RW: 02 Telp: Kode Pos: 71181


Desa / Kelurahan : TATAKAN
Kab / Kodya : TAPIN
Kecamatan : TAPIN SELATAN
Propinsi : KALIMANTAN SELATAN

Z. 1. DATA ISTERI / SUAMI


NAMA ISTERI TEMPAT / TGL. LAHIR PENDIDIKAN UMUM TGL. KAWIN PEKERJAAN
HALIDAH BJM, 08-03-1971 SMA 06-07-1990 IBU RUMAH TANGGA

Z. 2. DATA ANAK
NAMA TEMPAT/TGL. JENIS STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN
ANAK LAHIR KELAMIN KELUARGA TUNJANGAN
Anak/Angkat/Kandung/Tiri Dapat/tidak
DELIA BJM, 17-06- PR ANAK KANDUNG DAPAT SMK -
ARMADIA 1992
M. ALFI BJM, 01-11- LK ANAK KANDUNG DAPAT SD -
NOVYANDI 2000