HASIL YANG DIHARAPKAN

Nursing outcomers classification (NOC) (lowa outcomes project, 2000) terdiri atas beberapa
hasil yang diharapkan yang sesuai dengan diagnosis resiko infeksi. Hasil utama termasuk status
infeksi, yang didefinisikan sebagai “keberadaan dan keparahan infeksi” (lowa outcomes project,
2000, hlm. 248). Pengetahuan: perilaku sehat, merupakan “tingkat pemahaman yang ditujukkan
tentang promosi dan proteksi kesehatan” (hlm, 268); dan pengendalian resiko, yang
menunjukkan “tindakan untuk menghilangkan mengurangi ancaman kesehatan yang dapat
dimodifikasi, actual, dan personal” (hlm. 353). Table 5-2 memuat indicator hasil ini dan
tambahan rekomendasi dan indicator yang belum dimuat dalam daftar NOC.

INTERVENSI KEPERAWATAN

Perawat harus melakukan tindakan untuk megompenasasi dampak penuaan sehingga

menurunkan resiko infeksi pada pasien lansia. Nursing interventions classification (NIC) (lowa
interventuin project, 2000) mencakup beberapa intervensi keperawatan untuk resiko infeksi,
intervensi utama NIC adalah pengendalian infeksi, yang didefinisikan “meminimalkan perolehan
dan penularan agens infeksi” (lowa intervention project,2000,hlm 398) dan perlindungan
terhadap infeksi yaitu, “pencegahan dan deteksi dini pasien beresiko” (hlm. 401). Tindakan
keperawatan yang tepat untuk tujuan keperawatan ini dan intervensi keperawatan lain, tercantum
dalam table 5-2.

Untuk menurunkan insiden infeksi pada lansia pengkajian yang menyeluruh dan riwayat
penyakit sangat penting. Sering kali bila terjadi sedikit perubahan dalam fungsi sehari-hari
merupakan indikasi awal berkembangnya infeksi. Tanda klinik awal perkembangan infeksi
mencakup peningkatan kadar gula darah, hipotensi ringan atau sedikit peningkatan pada
frekuensi jantung dan pernapasan. Perawat bertanggung jawab mengkaji pasien mereka secara
kontinu untuk mengetahui perubahan kecil pada status fungsi. Pendidikan kesehatan pasien dan
keluarga tentang langkah pencegahan dan cara penularan infeksi sangat penting diberikan.

Untuk menurunkan kemungkinan ISK, pemasangan kateter Folley harus dihindari jika
memungkinkan. Jika digunakan kateter harus difiksasi ke tungkai. Untuk mengurangi jumlah
organisme di kandung kemih, pasien diberi dan dilanjutkan untuk minum. Higine yang baik saat
melakukan perawatan kateter juga menurunkan kemungkinan terjadinya infeksi.

Pastikan distribusi berat badan yang seimbang terutama pada mereka yang imobil, untuk
menurunkan resiko ulkus decubitus. Seperti penjelasan penurunan sebelumnya, fungsi imun
dipengaruhi oleh malnutrisi sehingga meningkatkan status nutrisi pasien sangat penting
dilakukan. Infeksi pada lansia dapat memiliki hasil yang fatal jika tidak cepat diatasi jalan
terbaik untuk mencegah penyebaran organisme penyebab infeksi adalah menerapkan
kewaspadaan standard dan teknik mencuci tangan yang benar.
 Salah satu cara pencegahan infeksi pada lansia adalah meningkatkan system imun dengan
imuniasasi Centers for disase control and preventions (CDC) merekomendasikan lansia berusia
65 tahun ke atas menerima vaksin influenza setiap tahun. CDC juga merekomendasikan lansia
berusia 65 tahun ke atas menerima vaksin pneumokokus. Dosis kedua vaksin harus diberikan
jika mereka menerima vaksin harus diberikan jika menerima vaksin tesebut lebih dari lima tahun
yang lalu dan berusia kurang dari 65 tahun saat pemberian vaksin pertama yang status vaksinya
tidak diketahui. Imunisasi ini bertujuan mengurangi keparahan penyakit dan komplikasi yang
dapat terjadi. Tael 5-3 memuat petunjuk imunisasi bagi lansia. System imun tubuh juga dapat
ditingkatkan melalui asupan nutrisi adekuat, serta penggunaan hormin atau obat-obatan.

Tabel 5-2.

Hasil yang diharapkan dan intervensi keperawatan

RESIKO INFEKSI
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Resiko infeksi
Batasan karakteristik
- Prosedur invasive
- Kurang pengetahuan untuk mengindari pajaran terhadap trauma
- Kerusakan jaringan dan peningkatan pajanan lingkungan
- Agens farmaseutika
- Malnutrisi
- Imunosuprei
- Imunitas dapatan tidak adekuat
- Pertahanan tubuh sekunder tidak adekuat (penurunan kadar hemoglobin, leukopenia,
respons radang yang mengalami supresi)
- Pertahanan tubuh primer tidak adekuat (kulit rusak, jaringan trauma, penurunan aktivitas
silia,status cairan tubuh, perubahan sekresi pH, gangguan peristaltis), penyakit kronis

HASIL YANG DIHARAPKAN INTERVENSI KEPERAWATAN

Integrias jaringan; kulit dan membrane mukosa Surveilans kulit
Indicator; Tindakan;
- Kulit utuh - Pantau ekstremitas terhadap warna,
- Hidrasi dbn (dalam batas normal) suhu, pembengkaka, denyut, tekstur,
- Warna dbn edema dan ulserasi
- Suhu jaringan dbn - Perhatikan kulit dan membrane mukosa
- Persiprasi dbn terhadap kemerahan, panas, atau
- Bebas lesi jaringan drainase
- Hindari mandi setiap hari
- Sesuaikan suhu air untuk mencegah
kulit melepuh
- Gunaka pelindung matahari dan topi
serta baju yang melindungi kulit ketika
keluar rumah
- Tingkatkan kelembapan lingkungan
 untuk mencegah kulit kering
- Pastikan asupan cairan adekuat
- Minimalkan penggunaan plester pada
kulit, dan bila harus digunakan,
pastikan plester tersebut tidak terlalu
lengket pada kulit
- Hindari gesekan dan robekan yang
dapat merusak kulit (rusnak, 1996,
wiersema, 1995)

PERAWATAN KULIT: PENGOBATAN

TOPIKAL
Tindakan;
- Beri pasien pakaian yang tidak ketat
- Hindarri penggunaan seprai yang kasar
- Pertahankan seprai bersih, kering dan
tidak berlipat
- Hindari penggunaan sabun alkali pada
kulit

PENCEGAHAN ULKUS DEKUBITUS

Tindakan;
- Kurangi kelembapan yang berlebihan
pada kulit akibat pada keringat,
drainase luka, inkontinansia alvi atau
urine
- Gunakan instrument pengkajian resiko
yang tepat untuk memantau factor
resiko (seperti skala breden)
- Jaga kulit tetap kering, seperti
membersihkan perineum setelah
defekasi
- Jaga kulit tetap kering; gunakan bedak
jika perlu, berikan lotion dengan sedikit
tanpa alcohol
- Fasilitasi penurunan berat badan sedikit
demi sedikit dari berkala
- Anjurkan untuk berolahraga atau
melakukan pergerakan yang sesuai
- Pastikan nutrisi adekuat
- Ubah posisi tiap 1-2 jam secara terus
menerus taruh alas teraupetik atau
bantal
- Inspeksi kulit semua lansia
- Tetapkan indeks kacurigaan scabies
yang tinggi terhadap semua ruam yang

STATUS PARASIT
Indikator;
- Kulit bebas dari scabies
STATUS INFEKSI
Indikator;
- Demam
- Infitrasi sinar x dada
INKONTINENSIA URINE
Indikator;
- Tidak adanya infeksi saluran kemih
- Pola berkemih dapat diperkirakan
- Pengosongan kandung kemih sempurna
- Pakaian dalam atau alas tidur tetap
kering selama tidur di malam hari
muncul
- Lakukan swab kulit untuk menegakkan
diagnosis
- Obato semua infestasi scabies secara
tepat
- Tangan semua kontak untuk
menghentikan penularan
PEMELIHARAAN KESEHATAN MULUT
Tindakan;
- Oleskan pelumas untuk melembapkan
bibir dan mukosa mulut, jika
diperlukan
PERBAIKAN KESEHATAN MULUT
Tindakan;
- Larangan merokok
PENGENDALIAN INFEKSI
Tindakan;
- Anjurkan napas dalam dan batuk
- Anjurkan dan bantu melakukan higine
oral setelah makan dan sesering
mungkin
- Beri imunisasi
- Anjurkan melakukan aktivitas fisik
- Ubah posisi secara berkala untuk
mencegah akumulasi secret
- Tingkatkan asupan cairan untuk
menurunkan viskositas secret paru
- Gunakan obat sedative sedikit mungkin
- Cegah aspirasi dengan menaikkan
bagian kepala, tempat tidur, mengubah
posisi individu yang secara fisik
bergantung mengurangi distensi
abdomen
MANAJEMEN ELIMINASI URINE
Tindakan;
- Pantau eliminasi urine, seperti
frekuensi, konsistensi bau, jumlah, dan
warna jika perlu
- Ajarkan pasien tanda dan gejala infeksi
saluran kemih
- Hindari peggunaan kateter menetap

PENGETAHUAN; PERILAKU SEHAT
Indikator;
- Deskripsi tindakan untuk mencegah
transmisi dari penyakit infeksius
PERILAKU KEAMANAN INDIVIDU
Indikator
- Mencegah atau meminimalkan
ancaman terhadap integritas mata atau
penglihatan
PERAWATAN KONTINENSIA URINE
Tindakan;
- Identifikasi berbagai penyebab
inkontinensia
- Anjurkan minum minimal 1500 ml
cairan per hari
- Bersihkan area kulit genetalia dengan
terautr
- Atur jadwal eliminasi berdasarkan pola
berkemih
- Beri latihan kebiasaan atau melakukan
eliminasi dengan jadwal yang cukup
sering untuk mencegah mengompol,
biasanya antara 1 dan 4 jam
- Gunakan bel bagi lansia yang
mengalami gangguan kognitif
- Tugaskan personel perawat pada
sekelompok individu untuk melatih
pola eliminasi, bukan untuk mengganti
baju pasien yang basah dan mengepel
lantai
- Pantau perawat dan beri penghargaan
terhadap perilaku yang positif
- Gunakan alat mekanis untuk membawa
lansia yang sering berkemih dan
mengalami hambatan mobilitas
kekamar mandi (palmer, 1991)
PENGENDALIAN INFEKSI
Tindakan;
- Ajarkan pasien dan anggota keluarga
cara mencegah infeksi
- Ajarkan pasien dan keluarga tentang
tanda dan gejala infeksi, serta kapan
harus melaporkannya ke penyedia
layanan kesehatan
PERAWATAN MATA
Tindakan;
- Lepas kontak lensa sesuai kebutuhan
- Beri kompres dingin untuk mengurangi
iritasi
- Beri kompres hangat untuk
memperlunak krusta di sekitar mata
- Pasang pelindung mata sesuai
kebutuhan
 - Beri obat tetes mata
- Oleskan salap sesuai kebutuhan
- Pantau produksi air mata

DEFEKASI MANAJEMEN DIARE

Indikator Tindakan;
- Tidak terjadi diare - Ambil feses untuk kultur dan
sensivitas, jika diare terlanjut
- Pantau tanda gejala diare
- Pantau cara mengolah makanan yang
aman
- Lakukan tindakan untuk
mengistirahatkan usus
- Identifikasi factor yang mungkin
menyebabkan, atau memengaruhi
terjadinya diare
- Rawat pasien dengan menerapkan
kewaspadaan kontak (kenakan gaun
bila kemungkinan bju dapat terkotori
materi feses dan sarung tangan saat
menyentuh benda-benda yang
terinfeksius)
- Tempatkan pasien di ruang khusus, jika
higine buruk
- Cuci tangan dengan seksama untuk
mncegah tranmisi antar invdividu
- Beri tahu lembaga kesehatan setempat
jika dapat terjadi wabah penyakit tular
makanan
- Olah maknan dengan tepat untuk
mencegah infeksi tular makanan

MANAJEMEN CAIRAN/ELEKTROLIT
Tindakan;
- Berikan cairan sesuai keperluan
- Tingkatkan asupan oral, sesuai
keperluan
- Pantau kehilangan cairan

PEMANTAUAN ELEKTROLIT
Tindakan;
- Awasi kadar elektrolit serum yang
abnormal jika tersedia
- Pertahankan pemberian cairan
intravena yang berisi elektrolit dengan
pencepatan aliran yang konstan jika

PENGENDALIAN RESIKO
Indikator
- Mencegah atau mendeteksi infeksi
- Memantau fakor resiko lingkungan
- Memantau factor resiko perilaku
individu
- Mengikuti skinning terhadap resiko
yang teridentifikasi
- Mencegah penyebaran organisme yang
resistan
perlu
- Konsultasi dengan dokter jika tanda
dan gejala ketidakseimbangan cairan
dan atau elektrolit menetap atau
memburuk
PERLINDUNGAN INFEKSI
Tindakan;
- Pantau tanda dan gejala infeksi local
dan sistemik
- Pantau kerentanan terhadap infeksi
- Inspeksi kulit dan membrane mukosa
terhadap kemerahan, suhu tinggi, atau
drainase
- Inspeksi kondisi insisi/luka
pembedahan
- Lakukan kultur, sesuai kebutuhan
- Tingkatkan asupan nutrisi yang
mencukupi
- Tingkatkan asupan cairan, sesuai
keperluan
- Anjurkan tirah baring
- Pantau perubahan tingkat
energy/malaise
- Anjurkan dan latihan fisik jika
diperlukan
- Beri imunisasi sesuai keperluan
- Kaji kelelahan, konfusi dan perubahan
perilaku
- Pantau peningkatan kadar gula darah,
hipotensi frekuensi nadi, dan
pernapasan
- Elevasi kepala tempat tidur 30-45
derajat untuk mecegah aspirasi
- Lakukan pengeluaran cairan paru,
sesuai keperluan
- Ambil apusan rektal atau feses, sesuai
kebutuhan
- Ambil aspuan rongga hidung, sesuai
kebutuhan
- Lesi kulit (infeksi atau kolonisase)
harus selalu dibalut menggunakan
balutan yang menyerap drainase
(rusnak 1996)
- Jika terjadi wabah, kelompokan pasien
PENGENDALIAN INFKESI
Tindakan;
- Ajarkan pasien dan keluarga tentang
tanda dan gejala infeksi dan kapan
melaporkannya ke penyedia layanan
kesehatan
- Tenaga kesehatan haruss menggunakan
masker jika melakukan prosedur yang
dapat menyemburkan organisme

PERLINDUNGAN INFEKSI
Tindakan;
- Laporkan kecurigaan infeksi kepada
staf pengendalian infeksi
- Laporkan hasil kultur positif kepada
staf pengendalian infeksi
- Pertahankan teknik isolasi yang benar
sesuai keperluan
- Ajarkan teknik mencuci tangan yang
tepat kepada tenaga kesehatan
- Jelaskan kepada pasien teknik mencuci
tangan
- Jelaskan kepada pengunjug untuk
mencuci tangan sebelum masuk dan
meninggalkan kamar pasien
- Gunakan sabun antimikroba untuk
mencuci tangan
- Cuci tangan sebelum dan setiap kali
melakukan aktivitas perawatan
- Terapkan kewaspadaan kontak
- Ajarkan pasien dan keluarga tentang
tanda dan gejala infeksi dan kapan
melaporkannya kepada penyedia
layanan kesehatan
- Ajarkan pasien dan anggota keluarga
tentang cara menghindari infeksi
-