Partes de la historia clínica

Se define historia clínica como el compendio de informaciones recolectadas en

una entrevista del especialista de la salud con su paciente, mediante la realización
de preguntas, exámenes físicos, y de resultados de análisis en laboratorios clínicos
como diagnóstico por medio de imágenes y técnicas especiales.

En este documento se agrupan las informaciones requeridas para atender

correctamente a un paciente. En medio de una internación importante, el registro de
los datos conseguidos en la entrevista se integra con los indicativos médicos, los
apuntes de enfermería, la evolución diaria y las notas concluyentes.

Los apuntes de la historia clínica componen un documento esencial en un sistema

de datos sanitario, indispensable en su lado asistencial, administrativa, y también
establece el registro total de la atención otorgada a una persona durante la afección,
de lo que deriva su relevancia como documento lícito.Es decir, que al estructurarlo
se convierte en un documento válido ante la justicia. En caso de que se produzca lo
contrario (que no se registre), el documento es únicamente testimonial.

En caso de que se guarde en un formato digital, los datos pueden ser distribuidos
de forma fácil entre los diversos suministradores de atención médica de un centro y
es posible trasladarlo rápidamente de un centro médico a otro en caso de que el
paciente lo decida o lo requiera.

Los tipos más conocidos de historia clínica son la protocolizada, la clásica y la

orientada por problemas.

¿CUALES SON SUS PARTES?

 1 Partes de la historia clínica
o 1.1 Identificación del paciente
o 1.2 Motivo de consulta
o 1.3 Enfermedad actual
o 1.4 Antecedentes
o 1.5 Revisión por sistemas

Partes de la historia clínica

Identificación del paciente

En esta parte se precisa quién es la persona. Siempre debe ir el nombre y la edad.
También puede ser importante incluir información.
En este punto se describe quién es el paciente. Siempre debe registrarse el nombre
y la edad de la persona. Asimismo, generalmente es primordial integrar otras
informaciones.

Motivo de consulta
En este aspecto se abarca por qué la persona realiza la consulta. Es una anotación
corta que facilita expresar de manera breve cuál es la problemática.

Enfermedad actual
Este es el punto más fundamental de la historia clínica. En este fragmento se
concreta qué le ha ocurrido a la persona. Se apuntan de manera organizada los
diversos síntomas que el paciente presenta.

En la medida que el médico conoce más, estudia los síntomas dependiendo cómo
se vinculan entre ellos, tal como se da en muchas afecciones y síndromes.

Conseguidos los datos, se deja constancia registrar manifestaciones en la ficha

clínica. A veces, es apropiado señalar también aquellas demostraciones que,
pudiendo haberse presentado, no se manifiestan.

La historia clínica es como un relato en el que se va expresando lo que al paciente

le ha pasado. La información se ordena de manera cronológica. Es importante que
el relato esté bien preparando y sea sencillo de entender.

Si se presentan varios los problemas, se explican en diversos párrafos.

Antecedentes
En este punto se registran diversos antecedentes organizados dependiendo su
naturaleza. Incluyen:

 Antecedentes mórbidos: Abarca afecciones, traumatismos, operaciones

que el paciente ha tenido durante toda su vida. Se acentúan las patologías
más notables.

 Antecedentes gineco obstétricos: Menciona datos sobre embarazo,

períodos menstruales, entre otros.

 Hábitos: Bebidas alcohólicas, tabaquismo, uso de drogas, alimentación, etc.

 Medicamentos: Es fundamental establecer qué fármacos está tomando el

paciente y en qué cantidad lo hace. En ocasiones, también es necesario
 indicar los medicamentos que el paciente tomó en los días o semanas
previas.

 Alergias: Las alergias son muy significativas debido a que pueden tener
como consecuencias muchos problemas para el paciente.

 Antecedentes sociales y personales: En este punto se estudian temas

personales del paciente que facilitan conocerlo mejor. Lo que se quiere es
entender y evaluar cómo la enfermedad afecta a la persona y qué ayuda
podría llegar a requerir en el ámbito familiar, de su previsión, trabajo, y de
sus vínculos interpersonales.

 Antecedentes familiares: En esta parte se plasman afecciones que

presenten o hayan manifestado familiares muy cercanos por la probabilidad
de heredarlas.

 Inmunizaciones: Dependiendo el cuadro clínico que tenga el paciente

puede ser importante abarcar las vacunaciones que le paciente ha obtenido.

Revisión por sistemas

Aún con todos los datos que se han seleccionado en el estudio de la enfermedad y
los antecedentes, es beneficioso tener algún método para impedir que se escape
algo esencial. Una breve revisión por las estructuras que aún no se han explorado
otorga más seguridad que los datos están completos.

Dicha revisión no necesariamente es muy extensa debido a que se supone que los
problemas más importantes fueron registrados en los puntos anteriores. Si al hacer
esta parte se manifiestan síntomas que resultan ser significativos y todavía no
habían sido explorados, es probable que el conglomerado de estos síntomas
nuevos deba ser integrado a los puntos anteriores.

Dichas revisiones por sistemas no deben ser reiterar lo que ya se expresó en los
puntos previamente estructurados, sino que se plasman sólo indicios o síntomas
que están presente pero que tienen un rol menos relevante. La prolongación de este
punto debe ser mucho más corto.