ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN

SISTEM PERNAPASAN “TB PARU” DIRUANGAN GIV TROPIK

RSUD. PROF. DR. H. ALOEI SABOE KOTA GORONTALO

Nama : Tn. R.S.O Dx. Medik : TB PARU

Umur : 65 tahun Tanggal MRS : 11 Juni 2019

Alamat : Desa Buhu, Kecamatan Tibawa Tanggal dikaji : 12 Juni 2019

NO DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif Bersihan jalan napas Latihan batuk efektif
berhubungan dengan Hipersekresi jalan Domain: L.01001 Domain: I.01006
napas Setelah dilakukan tindakan Definisi:
Domain: D.0001 keperawatan diharapkan bersihan jalan Melatih pasien yang tidak memiliki
Kategori: Fisiologis napas meningkat dengan kriteria hasil kemampuan batuk secara efektif untuk
Subkategori: Respirasi (1 dari 3): membersihkan laring, trakea dan
Definisi: 1. Batuk efektif meningkat bronkiolus dari sekret atau benda asing
Ketidakmampuan membersihkan sekret 2. Produksi sputum menurun di jalan napas.
atau obstruksi jalan napas untuk 3. Ronchi menurun Tindakan:
mempertahankan jalan napas tetap paten. 4. Dispnea menurun 1. Identifikasi kemampuan batuk
DS : 5. Sianosis menurun 2. Monitor adanya retensi sputum
- Klien mengeluh batuk >3 minggu 6. Gelisah menurun 3. Atur posisi semi-Fowler atau Fowler

83
 - Klien mengatakan lemah 7. Frekuensi napas membaik 4. Pasang perlak dan bengkok di
DO : pangkuan pasien
- KU cukup 5. Buang sekret pada tempat sputum
- Adanya lendir saat klien batuk 6. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
- Warna lendir kehijauan efektif
- Konsistensi sputum kental 7. Anjurkan tarik napas dalam melalui
- Vital sign hidung selama 4 detik, ditahan 2
TD : 110/70 mmHg detik, kemudian keluarga dari mulut
N : 80 x/menit dengan bibir mencucu (dibulatkan)
SB : 38,9⁰C selama 8 detik
R : 26 x/menit 8. Anjurkan mengulangi tarik napas
dalam hingga 3 kali
9. Anjurkan batukdengan kuat langsung
setelah tarik napas dalam yang ke-3
10. Kolaborasi pemberian mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu

Pemantauan respirasi
Domain: I.01014
Definisi:
Mengumpulkan dan menganalisa data
untuk memastikan kepatenan jalan napas
dan keefektifan pertukaran gas
Tindakan:
1. Monitor kemampuan batuk efektif
2. Monitor adanya produksi sputum
3. Auskultasi bunyi napas
4. Monitor saturasi oksigen

84
 5. Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu

2. Hipertermia Termoregulasi Manajemen hipertermia

berhubungan dengan reaksi inflamasi Domain: L.14134 Domain: I.15506
Domain: D.0130 Setelah dilakukan tindakan Definisi:
Kategori: Lingkungan keperawatan diharapkan termoregulasi Mengidentifikasi dan mengelola
Subkategori: Keamanan dan Proteksi membaik dengan kriteria hasil: peningkatan suhu tubuh akibat disfungsi
Definisi: 1. Menggigil menurun termoregulasi
Suhu tubuh meningkat diatas rentang 2. Pucat menurun Tindakan:
normal tubuh. 3. Takikardi menurun 1. Monitor suhu tubuh
DS : 4. Takipnea menurun 2. Monitor komplikasi akibat
- Klien mengeluh badannya panas 5. Bradikardi menurun hipertermi
- Klien mengatakan lemah 6. Dasar kuku sianotik menurun 3. Sediakan lingkungan yang dingin
DO : 7. Hipoksia menurun 4. Longgarkan atau lepaskan pakaian
- KU cukup 8. Suhu tubuh membaik 5. Basahi dan kipasi permukaan tubuh
- Akral hangat 9. Suhu kulit membaik 6. Berikan cairan oral
- Nampak klien menggigil 10. Ventilasi membaik 7. Ganti linen setiap hari atau lebih
- Vital sign 11. Tekanan darah membaik sering jika mengalami hiperhidrosis
TD : 110/70 mmHg (keringat dingin)
N : 80 x/menit 8. Lakukan pendinginan eksternal (mis.
SB : 38,9⁰C selimut hipotermi atau kompres
R : 26 x/menit dingin pada dahi, leher, dada,
abdomen, aksila)
9. Anjurkan tirah baring
10. Kolaborasi pemberian cairan dan

85
 elektrolit intravena, jika perlu

Regulasi temperatur
Domain: I.14578
Definisi:
Mempertahankan suhu tubuh dalam
rentang normal.
Tindakan:
1. Monitor suhu tubuh, tiap dua jam,
jika perlu
2. Monitor tekanan darah, frekuensi
pernapasan dan nadi
3. Monitor warna dan suhu kulit
4. Monitor dan catat tanda dan gejala
hipotermia atau hipertermia
5. Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi
yang adekuat
6. Gunakan matras penghangat, selimut
hangat, dan pehangat ruangan untuk
menaikkan suhu tubuh, jika perlu
7. Sesuaikan suhu lingkungan dengan
kebutuhan pasien
8. Kolaborasi pemberian antipiretik,
jika perlu

86
3. Ganggaun pola tidur Pola tidur Dukungan tidur
Berhubungan dengan gejala penyakit Domain: L.05045 Domain: I.05174
Domain: D.0055 Setelah dilakukan tindakan Definisi:
Kategori: Fisiologis keperawatan diharapkan pola tidur Memfasilitasi siklus tidur dan terjaga
Subkategori: Aktivitas dan Istirahat membaik dengan kriteria hasil (1 dari yang teratur
Definisi: 3): Tindakan:
Gangguan kualitas dan kuantitas waktu 1. Keluhan sulit tidur menurun 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
tidur akibat faktor eksternal. 2. Keluhan sering terjaga menurun 2. Identifikasi faktor penganggu tidur
DS : 3. Keluhan tidak puas tidur menurun (fisik dan/atau psikologis)
- Klien mengeluh sulit untuk tidur 4. Keluhan pola tidur berubah 3. Identifikasi makanan dan minuman
- Klien mengatakan lemah menurun yang mengganggu tidur(mis. kopi,
DO : 5. Keluhan istirahat tidak cukup teh, alkohol, makan mendekati
- KU cukup menurun waktu tidur, minum banyak air
- Kongjungtiva anemis 6. Kemampuan beraktifitas meningkat sebelum tidur)
- Nampak kantung mata 4. Identifikasi obat tidur yang
menghitam dikonsumsi
- Vital sign 5. Modifikasi lingkungan(mis.
TD : 110/70 mmHg pencahayaan, kebisingan, suhu,
N : 80 x/menit matras, dan tempat tidur)
SB : 38,9⁰C 6. Batasi waktu tidur siang, jika perlu
R : 26 x/menit 7. Fasilitasi menghilangkan stres
sebelum tidur
8. Tetapkan jadwal tidur rutin
9. Jelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit
10. Anjurkan menempati kebiasaan
waktu tidur
11. Anjurkan menghindari

87
 makanan/minuman yang
mengganggu tidur
12. Anjurkan penggunaan obat tidur
yang tidak mengandung supresor
terhadap tidur REM

Tabel. 8

88