RINCIAN TINDAKAN PASIEN PERINATOLOGI

Nama Pasien : Diagnosa :

No RM : DPJP : dr. Hernofialdi, S.A
Tgl Masuk : dr. Gama Af Isnaeni, Sp.A
Tgl Keluar : dr. Ronald Chandra, Sp.A(K)
Tgl Pembayaran : Alamat :
Administrasi :KK/KTP/BPJS/JAMPERSAL/UMUM
NO KEGIATAN FREKWENSI SATUAN RINCIAN
A HARI PERAWATAN Hari Rp. 9.000 Rp.
B ADMINISTRASI 1x Rp. 6.000 Rp.
C JASA DOKTER
1 Dokter Umum (…………………………………………………………) Kali Rp. 10.000 Rp.
1.dr.Hernofialdi, Sp.A Kali Rp. 20.000 Rp.
2 Konsul Spesialis 2. dr.Gama Af Isnaeni,Sp.A Kali Rp. 20.000 Rp.
3.dr.Ronald Chandra,Sp.a(K) Kali Rp. 20.000 Rp.
1.dr.Hernofialdi, Sp.A Kali Rp. 20.000 Rp.
3 visite spesialis 2. dr.Gama Af Isnaeni,Sp.A Kali Rp. 20.000 Rp.
3.dr.Ronald Chandra,Sp.a(K) Kali Rp. 20.000 Rp.
D PEMERIKSAAN PENUNJANG
1 Rongent Sesuai kwitansi Rp.
2 DL/HB/Golda(per item) lingkari yang dilakukan Item Rp. 15.000 Rp.
3 GDS Kali Rp. 25.000 Rp.
4 Elektrolit/Ureum/Creatini/Uric Acid (per item) Item Rp. 25.000 Rp.
5 Bilirubin Total/Bil Direk (per item) Item Rp. 25.000 Rp.
6 SGOT/SGPT/Albumin/LDL (per item) Item Rp. 25.000 Rp.
7 Mal/CT/BT/LED/Diff count (per item) Item Rp. 9.000 Rp.
8 HbsAg/DHF/WIDAL/IgG/IgM (per item) Item Rp. 47.000 Rp.
9 UL/PP test (per item) Item Rp. 6.000 Rp.
10 Feses Rp. 3.000 Rp.
11 USG/EKG (per item) Item Rp. 40.000 Rp.
12 HIV Item Rp.
13 …………………..
E TINDAKAN
Resusitasi Neonatus (pembersihan jalan
1 nafas,perangsangan,O2,PEEP,kompresi dada,obat dan Tind Rp. 175.000 Rp.
cairan olehdokter atau bidan/perawat)
2 Pengambilan sampel darah (perawat/bidan) Tind Rp. 15.000 Rp.
3 Pemasangan infus periper (perawat/bidan) Tind Rp. 20.000 Rp.
4 Aff infus (perawat/bidan) Tind Rp. 5.000 Rp.
5 Pemberian suntikan (perawat/bidan) Tind Rp. 5.000 Rp.
6 Pemasangan OGT (perawat/bidan) Tind Rp. 20.000 Rp.
7 Aff OGT (perawat/bidan) Tind Rp. 5.000 Rp.
8 Pemberian makan OGT(perawat/bidan) Tind Rp. 5.000 Rp.
9 Pemasangan DC/nelon Cateter Tind Rp. 30.000 Rp.
10 Aff DC Tind Rp. 5.000 Rp.
11 Nebulisasi (perawat/bidan) Tind Rp. 50.000 Rp.
12 Perawatan bayi dengan fototherapy Shif Rp. 20.000 Rp.
13 Memandikan/mengelap bayi (perawat/bidan) Tind Rp. 10.000 Rp.
14 Perawatan tali pusat (perawat/bidan) Tind Rp. 10.000 Rp.
15 Pengukuran antrofometri/BB (perawat/bidan) Tind Rp. 1.000 Rp.
16 Pemasangan infus umbilcal (spesialis) Tind Rp. 150.000 Rp.
17 Aff Insuf Umbilical (spesialis) Tind Rp. 25.000 Rp.
18 Perawatan bayi dengan CPAP/hari Hari Rp. 200.000 Rp.
19 Perawatan luka Tind Rp. 10.000 Rp.
20 ETT (spesialis) Tind Rp. 175.000 Rp.
21 ……………………..
F PEMAKAIAN OBAT-OBATAN
1 Cairan Kolf
2 Obat-obatan Vial
Amp
Tab
Botol
G PEMAKAIAN BAHAN HABIS PAKAI
1 Kacamata foto therapy
2 IV chateter
3 NGT
4 Spuit
5 Set Sirkuit CPAP
6 Umbilikal Chateter
H Lain - Lain

TOTAL Rp.
Yang Menghitung