INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS YANG MEMBERIKAN PELAYANAN

SESUAI STANDAR PERMENKES NO.75 TAHUN 2014

NON RAWAT INAP
NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P3212200202
NAMA PUSKESMAS : SIDAMULYA
JENIS PUSKESMAS : NON RAWAT INAP / PEDESAAN
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 01 Januari Tahun 2013
KECAMATAN : BONGAS
KABUPATEN/KOTA : Indramayu
PROVINSI : Jawa Barat
PETUNJUK PENGISIAN:
Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional. Yang diarsir tidak diisi.
NILAI
KOMPONEN PENILAIAN PARAMETER KETERANGAN
(0/1)
I. LOKASI
1 Geografis 1
NILAI : 5
2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi 1
%: 100
3 Fasilitas parkir 1

4 Fasilitas keamanan 1

Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi

5 1
(SUTT) dan SUTET
II. BANGUNAN
6 Bangunan Permanen
1
NILAI: 23
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain
1
%: 85
8 Rumah dinas tenaga kesehatan
0
9 Lambang Puskesmas
1
10 Ketersediaan papan nama
1
11 Ruangan administrasi kantor
1
12 Ruangan Kepala Puskesmas
1
13 Ruangan rapat
1
14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik
1
15 Ruangan tunggu
1
16 Ruangan pemeriksaan umum
1
17 Ruangan gawat darurat
1
18 Ruangan Kesehatan Anak dan Imunisasi
1
19 Ruangan Kesehatan Ibu dan KB
1
20 Ruangan kesehatan gigi dan mulut
0
21 Ruangan ASI
0
22 Ruangan promosi kesehatan
1
23 Ruang farmasi
1
24 Ruangan persalinan
1
 NILAI
KOMPONEN PENILAIAN PARAMETER KETERANGAN
(0/1)
25 Ruangan rawat pasca persalinan
1
26 Ruangan tindakan
1
27 Ruangan rawat inap
1
28 Laboratorium
1
29 Ruangan sterilisasi
1
30 Ruangan penyelenggaraan makanan
0
31 Kamar mandi
1
32 Gudang umum
1
III. PRASARANA
33 Ventilasi ruangan
1
NILAI: 6
34 Sumber air bersih
1
%: 67
35 Sistem pembuangan limbah
1
36 Sumber daya listrik
1
37 Sistem komunikasi
1
38 Sistem proteksi petir
0
39 Alat pemadam kebakaran
0
40 Kendaraan Puskesmas Keliling
1
41 Kendaraan Ambulans
0
IV. PERALATAN
42 Set pemeriksaan umum
0
NILAI: 6 a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum Ya/ Tidak (36,36 %)
tersedia
%: 25
b. Tersedia peralatan:

- sphygmomanometer/ tensimeter Ya/ Tidak

-stetoskop Ya/ Tidak

-timbangan dewasa Ya/ Tidak

-timbangan anak Ya/ Tidak

-senter Ya/ Tidak

-termometer Ya/ Tidak

43 Terdapat set tindakan medis

1
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis Ya/ Tidak ( 89,15 %)
tersedia

b. Tersedia peralatan:

- set alat bedah minor Ya/ Tidak

-sumber oksigen siap pakai Ya/ Tidak

44 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu

0
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/ Tidak (60,61 %)
kesehatan ibu tersedia
 NILAI
KOMPONEN PENILAIAN PARAMETER KETERANGAN
(0/1)
b. Tersedia peralatan:

-stetoskop janin (laennec doppler) Ya/ Tidak

-stetoskop dewasa Ya/ Tidak

- sphygmomanometer/ tensimeter Ya/ Tidak

-termometer Ya/ Tidak

-palu reflek Ya/ Tidak

-timbangan dewasa Ya/ Tidak

45 Set pemeriksaan kesehatan anak

0
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/ Tidak (54,55 %)
kesehatan anak tersedia

b. Tersedia peralatan:

-timbangan anak Ya/ Tidak

-alat pengukur panjang bayi Ya/ Tidak

-stetoskop Ya/ Tidak

-termometer Ya/ Tidak

46 Set pelayanan KB
0
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia Ya/ Tidak (66 %)

b. Tersedia peralatan:

-implan kit Ya/ Tidak

-IUD kit siap pakai Ya/ Tidak

47 Set pelayanan imunisasi

1
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi Ya/ Tidak (100%)
tersedia

b. Tersedia peralatan:

-coldchain/ Vaccine Carrier Ya/ Tidak

48 Set obstetri dan ginekologi 59%

0
49 Set insersi dan ekstraksi AKDR 100%
1
50 Set resusitasi bayi 54%
0
51 Set perawatan pasca persalinan
0
a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca Ya/ Tidak (70%)
persalinan tersedia

b. Tersedia peralatan:

-stetoskop Ya/ Tidak

- sphygmomanometer/ tensimeter Ya/ Tidak

52 Set kesehatan gigi dan mulut

0
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan Ya/ Tidak ( 0 %)
mulut tersedia
 NILAI
KOMPONEN PENILAIAN PARAMETER KETERANGAN
(0/1)
b. Tersedia peralatan:

- sonde lengkung Ya/ Tidak

-kaca mulut Ya/ Tidak

-tangkai kaca mulut Ya/ Tidak

-pinset gigi Ya/ Tidak

-ekskavator Ya/ Tidak

-set pencabutan gigi dewasa Ya/ Tidak

-set pencabutan gigi anak Ya/ Tidak

-bein kecil lurus Ya/ Tidak

53 Set promosi kesehatan 42%

0
54 Set ASI 0%
0
55 Set laboratorium
0
a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia Ya/ Tidak ( 70 %)

b. Tersedia peralatan:

-mikroskop binokuler Ya/ Tidak

- sentrifuse Ya/ Tidak

56 Set farmasi 8%
0
57 Set sterilisasi
0
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Ya/ Tidak (50%)

b. Tersedia peralatan:

-autoclave Ya/ Tidak

- korentang Ya/ Tidak

58 Set Puskesmas Keliling 0%

0
59 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat 18%
0
60 Kit imunisasi 100%
1
61 Kit UKS 80%
1
62 Kit UKGS 0%
0
63 Kit bidan
1
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/ Tidak (82%)
kesehatan ibu tersedia

b. Tersedia peralatan:

-stetoskop janin (laennec doppler) Ya/ Tidak

-stetoskop dewasa Ya/ Tidak

- sphygmomanometer/ tensimeter Ya/ Tidak

 NILAI
KOMPONEN PENILAIAN PARAMETER KETERANGAN
(0/1)
-termometer Ya/ Tidak

-palu reflek Ya/ Tidak

64 Kit Posyandu
0
a. Minimal 80% jenis peralatan kit posyandu tersedia Ya/ Tidak (33%)

b. Tersedia peralatan:
 NILAI
KOMPONEN PENILAIAN PARAMETER KETERANGAN
(0/1)
-termometer Ya/ Tidak

-timbangan dacin Ya/ Tidak

65 Kit kesehatan lingkungan 0%

0
V. KETENAGAAN
66 Dokter atau DLP
1
NILAI: 7
67 Dokter gigi
0
%: 64
68 Perawat 7 Orang
1
69 Bidan 4 Orang
1
70 Tenaga Kesehatan Masyarakat 3 Orang
1
71 Tenaga Kesehatan Lingkungan 1 Orang
1
72 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab)
0
73 Tenaga gizi Ada / Non Profesi
0
74 Tenaga kefarmasian Ada / Non Profesi
0
75 Tenaga administrasi 1 Orang
1
76 Pekarya 2 Orang
1
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI
506.38/PKM/YANKES
77 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku
/ 2014
1
NILAI: 2
78 Nomor registrasi Puskesmas P3212200202
1
VII. PENYELENGGARAAN
79 Kepala Puskesmas Blm Punya Sertifikat
0
NILAI: 11
80 Memiliki struktur organisasi
1
%: 85
81 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan
1
82 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan
1
83 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB
1
84 Melaksanakan pelayanan gizi
1
Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian
85 penyakit 1
86 Melaksanakan UKM Pengembangan
1
87 Melaksanakan UKP
1
88 Melaksanakan manajemen Puskesmas
1
89 Melaksanakan pelayanan kefarmasian
1
Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan
90 masyarakat 1
91 Melaksanakan pelayanan laboratorium
0
TOTAL NILAI 60 66
%
Tanggal 06 Juli 2018
Kepala UPTD Puskesmas Sidamulya
 NILAI
KOMPONEN PENILAIAN PARAMETER KETERANGAN
(0/1)

UWAR HIDAYAT
NIP. 19670415 198903 1 012
 LAPORAN HASIL PEMANTAUAN PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS SIDAMULYA

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P3212200202
KECAMATAN : BONGAS
KABUPATEN/KOTA : Indramayu
PROVINSI : Jawa Barat

A. Rekapitulasi Hasil Pengisian Instrumen

Nilai Parameter
No Komponen Penilaian Keterangan
Absolut %
1 Lokasi 5 100

2 Bangunan 23 85

3 Prasarana 6 67

4 Peralatan 6 25

5 Ketenagaan 7 64

6 Perizinan 2 100

7 Penyelenggaraan 11 85

Total 60 66

B. Kesimpulan
1 Puskesmas Sidamulya Belum Sesuai dengan standar instrumen, dengan nilai 66
2 Ketenagaan di Puskesmas Sidamulya Belum Sesuai Standar, dengan nilai 64

C. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut

1 Memenuhi SDM yang masih kurang yaitu tenaga tenaga gizi 1 orang, lab. 1 orang
Apoteker 1 orang.
2 Puskesmas Sidamulya agar bisa mempunyai Telepon Rumah
3 ambulance puskesmas agar ditambah 1 unit lagi untuk di keperawatan merujuk pasien.
4 Puskesmas Sidamulya agar bisa melengkapi set lab, set kesehatan gigi dan mulut, KIT posyandu,
set promkes, kit kesling, set puskesmas keliling, kit UKGS dan kit keperawatan kes.masyarakat.

Kepala UPTD Puskesmas Sidamulya

UWAR HIDAYAT
NIP. 19670415 198903 1 012
 INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS YANG MEMBERIKAN PELAYANAN
SESUAI STANDAR PERMENKES NO.75 TAHUN 2014
RAWAT INAP
NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P3212030202
NAMA PUSKESMAS : Drunten Wetan
JENIS PUSKESMAS : UPTD / DTP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : Januari Tahun 2012
KECAMATAN : Gabus Wetan
KABUPATEN/KOTA : Indramayu
PROVINSI : Jawa Barat
PETUNJUK PENGISIAN:
Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional. Yang diarsir tidak diisi.
NILAI
KOMPONEN PENILAIAN PARAMETER KETERANGAN
(0/1)
I. LOKASI
1 Geografis 1
NILAI : 5
2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi 1
%: 100
3 Fasilitas parkir 1

4 Fasilitas keamanan 1

Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi

5 1
(SUTT) dan SUTET
II. BANGUNAN
6 Bangunan Permanen
1
NILAI: 23
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain
1
%: 85
8 Rumah dinas tenaga kesehatan
0
9 Lambang Puskesmas
1
10 Ketersediaan papan nama
1
11 Ruangan administrasi kantor
1
12 Ruangan Kepala Puskesmas
1
13 Ruangan rapat
1
14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik
1
15 Ruangan tunggu
1
16 Ruangan pemeriksaan umum
1
17 Ruangan gawat darurat
1
18 Ruangan Kesehatan Anak dan Imunisasi
0
19 Ruangan Kesehatan Ibu dan KB
1
20 Ruangan kesehatan gigi dan mulut
1
21 Ruangan ASI
0
22 Ruangan promosi kesehatan
0
23 Ruang farmasi
1
24 Ruangan persalinan
1
 NILAI
KOMPONEN PENILAIAN PARAMETER KETERANGAN
(0/1)
25 Ruangan rawat pasca persalinan
1
26 Ruangan tindakan
1
27 Ruangan rawat inap
1
28 Laboratorium
1
29 Ruangan sterilisasi
1
30 Ruangan penyelenggaraan makanan
1
31 Kamar mandi
1
32 Gudang umum
1
III. PRASARANA
33 Ventilasi ruangan
1
NILAI: 5
34 Sumber air bersih
1
%: 56
35 Sistem pembuangan limbah
0
36 Sumber daya listrik
1
37 Sistem komunikasi
1
38 Sistem proteksi petir
0
39 Alat pemadam kebakaran
0
40 Kendaraan Puskesmas Keliling
0
41 Kendaraan Ambulans
1
IV. PERALATAN
42 Set pemeriksaan umum
0
NILAI: 5 a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum Ya/ Tidak (48 %)
tersedia
%: 21
b. Tersedia peralatan:

- sphygmomanometer/ tensimeter Ya/ Tidak

-stetoskop Ya/ Tidak

-timbangan dewasa Ya/ Tidak

-timbangan anak Ya/ Tidak

-senter Ya/ Tidak

-termometer Ya/ Tidak

43 Terdapat set tindakan medis

1
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis Ya/ Tidak ( 89,15 %)
tersedia

b. Tersedia peralatan:

- set alat bedah minor Ya/ Tidak

-sumber oksigen siap pakai Ya/ Tidak

44 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu

1
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/ Tidak ( 90 %)
kesehatan ibu tersedia
 NILAI
KOMPONEN PENILAIAN PARAMETER KETERANGAN
(0/1)
b. Tersedia peralatan:

-stetoskop janin (laennec doppler) Ya/ Tidak

-stetoskop dewasa Ya/ Tidak

- sphygmomanometer/ tensimeter Ya/ Tidak

-termometer Ya/ Tidak

-palu reflek Ya/ Tidak

-timbangan dewasa Ya/ Tidak

45 Set pemeriksaan kesehatan anak

1
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/ Tidak ( 81 %)
kesehatan anak tersedia

b. Tersedia peralatan:

-timbangan anak Ya/ Tidak

-alat pengukur panjang bayi Ya/ Tidak

-stetoskop Ya/ Tidak

-termometer Ya/ Tidak

46 Set pelayanan KB
0
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia Ya/ Tidak (66 %)

b. Tersedia peralatan:

-implan kit Ya/ Tidak

-IUD kit siap pakai Ya/ Tidak

47 Set pelayanan imunisasi

1
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi Ya/ Tidak (100%)
tersedia

b. Tersedia peralatan:

-coldchain/ Vaccine Carrier Ya/ Tidak

48 Set obstetri dan ginekologi 28%

0
49 Set insersi dan ekstraksi AKDR 0%
0
50 Set resusitasi bayi 38%
0
51 Set perawatan pasca persalinan
0
a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca Ya/ Tidak (50%)
persalinan tersedia

b. Tersedia peralatan:

-stetoskop Ya/ Tidak

- sphygmomanometer/ tensimeter Ya/ Tidak

52 Set kesehatan gigi dan mulut

0
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan Ya/ Tidak ( 0 %)
mulut tersedia
 NILAI
KOMPONEN PENILAIAN PARAMETER KETERANGAN
(0/1)
b. Tersedia peralatan:

- sonde lengkung Ya/ Tidak

-kaca mulut Ya/ Tidak

-tangkai kaca mulut Ya/ Tidak

-pinset gigi Ya/ Tidak

-ekskavator Ya/ Tidak

-set pencabutan gigi dewasa Ya/ Tidak

-set pencabutan gigi anak Ya/ Tidak

-bein kecil lurus Ya/ Tidak

53 Set promosi kesehatan 19%

0
54 Set ASI 0%
0
55 Set laboratorium
0
a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia Ya/ Tidak ( 19 %)

b. Tersedia peralatan:

-mikroskop binokuler Ya/ Tidak

- sentrifuse Ya/ Tidak

 NILAI
KOMPONEN PENILAIAN PARAMETER KETERANGAN
(0/1)
56 Set farmasi 8%
0
57 Set sterilisasi
0
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Ya/ Tidak (50%)

b. Tersedia peralatan:

-autoclave Ya/ Tidak

- korentang Ya/ Tidak

58 Set Puskesmas Keliling 0%

0
59 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat 0%
0
60 Kit imunisasi 100%
1
61 Kit UKS 46%
0
62 Kit UKGS 0%
0
63 Kit bidan
0
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/ Tidak (59%)
kesehatan ibu tersedia

b. Tersedia peralatan:

-stetoskop janin (laennec doppler) Ya/ Tidak

-stetoskop dewasa Ya/ Tidak

- sphygmomanometer/ tensimeter Ya/ Tidak

-termometer Ya/ Tidak

-palu reflek Ya/ Tidak

64 Kit Posyandu
0
a. Minimal 80% jenis peralatan kit posyandu tersedia Ya/ Tidak (33%)

b. Tersedia peralatan:

-termometer Ya/ Tidak

-timbangan dacin Ya/ Tidak

65 Kit kesehatan lingkungan 0%

0
V. KETENAGAAN
66 Dokter atau DLP
0
NILAI: 5
67 Dokter gigi Perawat Gigi
0
%: 45
68 Perawat 12 Orang
1
69 Bidan 6 Orang
1
70 Tenaga Kesehatan Masyarakat 1 Orang
1
71 Tenaga Kesehatan Lingkungan Ada / Non Profesi
0
72 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab)
0
73 Tenaga gizi Ada / Non Profesi
0
 NILAI
KOMPONEN PENILAIAN PARAMETER KETERANGAN
(0/1)
74 Tenaga kefarmasian Ada / Non Profesi
0
75 Tenaga administrasi 2 Orang
1
76 Pekarya 2 Orang
1
 NILAI
KOMPONEN PENILAIAN PARAMETER KETERANGAN
(0/1)
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI 506-
77 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku 12/PKM/YANKES/
1 2014
NILAI: 2
78 Nomor registrasi Puskesmas P3212030202
1
VII. PENYELENGGARAAN
79 Kepala Puskesmas
0
NILAI: 11
80 Memiliki struktur organisasi
1
%: 85
81 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan
1
82 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan
1
83 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB
1
84 Melaksanakan pelayanan gizi
1
Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian
85 penyakit 1
86 Melaksanakan UKM Pengembangan
1
87 Melaksanakan UKP
1
88 Melaksanakan manajemen Puskesmas
1
89 Melaksanakan pelayanan kefarmasian
1
Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan
90 masyarakat 1
91 Melaksanakan pelayanan laboratorium
0
TOTAL NILAI 56 62
%
Tanggal 28 Februari 2018
Kepala UPTD Puskesmas Drunten Wetan

H. SISWO SUGIHARTO S.,Kep.,Ners M.,Kes

NIP. 19650208 198603 1 016
 LAPORAN HASIL PEMANTAUAN PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS SIDAMULYA

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P3212200202
KECAMATAN : BONGAS
KABUPATEN/KOTA : Indramayu
PROVINSI : Jawa Barat

A. Rekapitulasi Hasil Pengisian Instrumen

Nilai Parameter
No Komponen Penilaian Keterangan
Absolut %
1 Lokasi 5 100

2 Bangunan 23 85 Permanen 2 Lantai

3 Prasarana 6 67 Kurang Memadai

4 Peralatan 6 25 Kurang Memadai

5 Ketenagaan 7 64 SDM Kurang

6 Perizinan 2 100 YA Ada

7 Penyelenggaraan 11 85
Terpenuhi
Total 60 66

B. Kesimpulan
1 Puskesmas Drunten Wetan Belum Sesuai dengan standar instrumen, dengan nilai 62

C. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut

1 Memenuhi SDM yang masih kurang yaitu tenaga sanitasi 1 Orang, tenaga gizi 1 orang, lab. 1 orang
Apoteker 1 orang
2 Puskesmas Drunten Wetan agar bisa mempunyai Telepon Rumah
3 ambulance puskesmas agar ditambah 1 unit lagi untuk di keperawatan merujuk pasien.
4 Puskesmas Drunten Wetan agar bisa melengkapi set lab, set kesehatan gigi dan mulut, KIT posyandu,
set promkes, kit kesling, set puskesmas keliling, kit UKGS dan kit keperawatan kes.masyarakat.

Kepala UPTD Puskesmas Drunten Wetan

H. Siswo Sugiharto, S.Kep, Ners, M.Kes

NIP. 19650208 198603 1 016

Keterangan:
1. Cara Pengisian Rekapitulasi Hasil Pengisian Instrumen:
• Nilai parameter absolut diisi dengan jumlah nilai total untuk setiap komponennya;
• Nilai persentase (%) merupakan persentase jumlah nilai total komponen terhadap jumlah keseluruhan item
pada komponen tersebut;
 • Keterangan diisi dengan informasi yang diperlukan untuk menjelaskan alasan jika nilai parameter belum
mencapai 100%; komponen apa saja yang masih bernilai “0”.
2. Kesimpulan dapat diisi dengan simpulan total nilai yang diperoleh dan apakah Puskesmas masuk kedalam kriteria
sudah memenuhi atau belum memenuhi standar

3. Rekomendasi dan rencana ndak lanjut dapat diisi dengan mencantumkan hal apa yang diusulkan dan yang akan
dilakukan untuk melengkapi komponen penilaian yang masih bernilai “0”