RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BIMA

Ijin Walikota Bima Nomor : 201 Tahun 2014

Alamat : Jalan Gajah Mada Telp. (0374) 42100 Kelurahan Monggonao
Kecamatan Mpunda Kota Bima NTB
E-mail : rspkubima@yahoo.co.id

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RS PKU MUHAMMADIYAH BIMA
Nomor : /KEP/RS PKU-M/D/IV/2019

TENTANG :

PENDELEGASIAN PELAYANAN KEFARMASIAN KE PERAWAT

RUMAH SAKIT

DIREKTUR RUMAH SAKIT

Menimbang : 1. Bahwa dalam pelayanan di rumah sakit diperlukan kerjasama

dengan perawat dalam pelayanan terhadap pasien rawat inap.
2. Bahwa dalam pelayanan mendelegasikan beberapa tindakan
kefarmasian ke perawat untuk membantu dalam mengoptimalkan
pelayanan kefarmasian.
3. Bahwa pendelegasian dilakukan karena jumlah tenaga di instalasi
farmasi belum memenuhi standart untuk melayani seluruh
pelayanan kefarmasian di instalasi farmasi.
4. Bahwa dalam pendelegasian tindakan kefarmasian tersebut
dibutuhkan kebijakan dari rumah sakit untuk mengatur
pendelegasian pelayanan kefarmasian ke perawat.
Mengingat : a. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
b. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
c. Undang-Undang RI Nomor 7 tahun 1963 tentang Farmasi.
d. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien.
e. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 72 tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit.
f. SK PDM Nomor : 040/KEP/III.0/H/2015 tentang pengangkatan dr.
H. Muhamad Ali, Sp. PD sebagai Direktur RS PKU
Muhammadiyah Bima

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RS PKU MUHAMMADIYAH BIMA
TENTANG KEBIJAKAN PENDELEGASIAN PELAYANAN
KEFARMASIAN KE PERAWAT RUMAH SAKIT PKU
MUHAMMADIYAH BIMA
Kesatu : Pengelolaan perbekalan farmasi di ruang perawatan rawat inap
menjadi tanggung jawab ruang keperawatan.
Kedua : Dalam memenuhi pelayanan kefarmasian yang efektif perlu dilakukan
kerjasama dengan perawat.
Ketiga : Dalam kerjasama pelayanan kefarmasian dilakukan pendelegasian
tugas kefarmasian ke perawat yang masih sesuai dengan undang
undang yang berlaku.
 RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BIMA
Ijin Walikota Bima Nomor : 201 Tahun 2014
Alamat : Jalan Gajah Mada Telp. (0374) 42100 Kelurahan Monggonao
Kecamatan Mpunda Kota Bima NTB
E-mail : rspkubima@yahoo.co.id

Keempat : Pendelagasian dilakukan karena masih terbatasnya jumlah tenaga di

instalasi farmasi.
Kelima : Pendelegasian ke perawat meliputi :
1. Pendelegasian pencampuran obat injeksi, (Asam Tranexamat inj,
Vitk K inj, dll).
2. Pendelegasian penyerahan obat.
Keenam : Pemberian obat harus memastikan kebenaran pemberian obat ke
pasien dengan mengisi ceklist 5 benar, yakni :
1. Benar pasien
2. Benar obat
3. Benar dosis
4. Benar waktu
5. Benar cara pemberian

Ketujuh : Pendokumentasian kebenaran pemberian obat ke pasien oleh perawat

didokumentasikan di CPO (catatan penggunaan obat) dengan menulis
nama pada kolom perawat yang memberi obat.
Kedelapan : Dalam pendelegasian ke perawat, instalasi farmasi mengedukasi
(melatih) dan memonitor pelayanan kefarmasian yang dilakukan
perawat yang dilakukan oleh APJP (Apoteker Penanggung Jawab).
Kesembilan : Kebijakan ini berlaku selama 3 tahun dan akan dilakukan evaluasi
minimal 1 tahun sekali.
Kesepuluh : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan, maka akan
dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bima
Pada tanggal : 30 Rajab 1440 H
06 April 2019 M

RS PKU Muhammadiyah Bima

Direktur,

dr. H. Muhamad Ali., Sp. PD

NBM : 1080453
 RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BIMA
Ijin Walikota Bima Nomor : 201 Tahun 2014
Alamat : Jalan Gajah Mada Telp. (0374) 42100 Kelurahan Monggonao
Kecamatan Mpunda Kota Bima NTB
E-mail : rspkubima@yahoo.co.id

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG APOTEKER

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nining Andryani, S.Farm. Apt.
SIPA : 19840116/SIPA 52.72/2017/2052
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab IFRS

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada :

1. Nama : Mutmainah, A.Md. Kep
SIK/SIP : 280152114-0782032
Jabatan : Perawat Pelaksana

2. Nama : Wiwik Wulandari, S.Kep. Ns

SIK/SIP : 150172116-1102479
Jabatan : Perawat Pelaksana
Untuk Melaksanakan : Pelayanan Kefarmasian (Penyerahan obat dll.)
Ruangan : IGD
Rawat Inap Sahabat (Ranap Atas)
Rawat Inap Tokoh (Ranap Bawah)
Rawat Inap VIP IGD
KBR

Hal hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang :
1. Mengacu pada SPO Pelayanan Klinis yang berlaku di Rumah Sakit.
2. Melaporkan hasil kegiatan secara tertulis pada pemberi tugas limpah.

Demikian surat pelimpahan wewenang apoteker ini dibuat untuk dipergunakan sebagaiaman
mestinya.

Bima, 06 April 2019

Mengetahui
Direktur RS PKU Muhammadiyah Bima Pemberi Pelimpahan Wewenang

dr. H. Muhammad Ali, Sp. PD. Nining Andryani, S.Farm. Apt.

NBM : 1080453 SIPA : 19840116/SIPA 52.72/2017/2052

Catatan :
Beri tanda (√) untuk wewenang yang dilimpahkan
Beri tanda (x) untuk wewenang yang tidak dilimpahkan
 RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BIMA
Ijin Walikota Bima Nomor : 201 Tahun 2014
Alamat : Jalan Gajah Mada Telp. (0374) 42100 Kelurahan Monggonao
Kecamatan Mpunda Kota Bima NTB
E-mail : rspkubima@yahoo.co.id

LAPORAN PELIMPAHAN WEWENANG APOTEKER

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama :
SIK/SIP :
Jabatan :

2. Nama :
SIK/SIP :
Jabatan :

Melaporkan bahwa
Pada tanggal :
Telah melaksanakan tugas limpah dari : Nining Andryani, S.Farm. Apt.
Untuk melaksanakan : Pelayanan Kefarmasian (Penyerahan obat dll.)
Ruangan : IGD
Rawat Inap Sahabat (Ranap Atas)
Rawat Inap Tokoh (Ranap Bawah)
Rawat Inap VIP IGD
KBR

Bima, ………………….. 20…..

Pelapor

………………………………

Catatan :
Beri tanda (√) untuk wewenang yang dilimpahkan
Beri tanda (x) untuk wewenang yang tidak dilimpahkan