Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN MARGASARI
DESA KARANGDAWA
Alamat : Dukuh, Bimirejo, Lendah Kulon Progo, Kode Pos 55663
Telp. (0247) 9787979

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


Nomor : ......................................

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Karangdawa Kecamatan Margasari
Kabupaten Tegal dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Hedi Sularjo
Tempat, Tanggal Lahir : Kulon Progo, 3 Mei 1979
Pekerjan : Petani
Alamat : RT 12 RW 21, Pereng, Bumirejo, Lendah, Kulon Progo

Adalah benar sebagai warga dari Dusun Karangasem Rt. 12 RW 21 Desa Karangdawa
Kecamatan Margasari Kabupaten Tegal yang mana dalam keadaan perekonomiannya
tidak/kurang mampu.

Surat Keteranga ini diberikan untuk dapat mengajukan permohonan bantuan PIP
putra/putrinya :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat : Jl. Anggrek Rt. Rw.

Demikian surat keterangan tidak mampu ini kami buat sebagimana perlunya semoga dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
Bumirejo, 11 Maret 2017
Kepala Desa / Lurah Bumirejo

Hedi Santosa, S.Kom.