Anda di halaman 1dari 9

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Tn.S

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 58 Tahun

Pendidikan : SD

Suku bangsa : Jawa

Alamat : Pringsewu

Pekerjaan : Buruh

2.2 ANAMNESIS

Anamnesis pada pasien dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal

November 2019 di Poliklinik THT-KL RS Abdul Moeloek Bandar Lampung.

Keluhan Utama:

Suara serak sejak 3 bulan yang lalu.

Keluhan Tambahan: nyeri menelan (+), nyeri tenggorokan (+)


Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poliklinik THT RS Dr.H Abdul Moeloek dengan keluhan

suara serak sejak 3 bulan yang lalu. Keluhan disertai dengan nyeri menelan dan

nyeri tengorokan yang diperberat sejak 1 bulan ini. Pasien juga mengeluhkan

suara sempat hilang timbul dalam 1 bulan ini. Sebelum keluhan tersebut

muncul pasien pernah sempat mengalami demam ± 3 hari dan batuk kering.

Pasien mengaku tidak pernah berobat untuk keluhan ini sebelumnya. Keluhan

pada hidung disangkal, keluhan pada telinga disangkal. Pasien juga

menyangkal adanya riwayat pengobatan intensive selama 6 bulan. Pasien juga

menderita maag, dan sering telat makan. Pasien juga riwayat perokok

sebelumnya sejak 2 tahun ini pasien sudah berhenti.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya.

Riwayat penyakit keluarga :

-Tidak ada keluhan/penyakit yang sama pada keluarga

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

Kesadaran : Compos mentis

TD : 150/90 mmHg

Nadi : 102 x/menit


Suhu : 37,9 ˚C

Pernapasan : 20 x/menit

Status Generalis

Kepala : Normocephal, tidak ada kelainan

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera anikterik

Leher : Pembesaran KGB leher (-), nyeri tekan (-)

Thoraks : Jantung dan paru dalam batas normal

Abdomen : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas : Tidak tampak edema tungkai

Status Lokalis THT

Telinga

TELINGA LUAR KANAN KIRI

Bentuk Telinga Luar Normotia Normotia

Normal, nyeri tarik (-), Normal, nyeri tarik (-),

Daun Telinga warna kulit sama dengan warna kulit sama dengan

sekitarnya sekitarnya

Warna kulit sama Warna kulit sama

dengan sekitar, nyeri dengan sekitar, nyeri


Preaurikular
tekan (-), fistel (-), abses tekan (-), fistel (-), abses

(-) (-)

Normal, nyeri tekan (-), Normal, nyeri tekan (-),


Retroaurikular
tidak ada benjolan tidak ada benjolan
Nyeri Tekan Tragus Tidak ada Tidak ada

Tumor Tidak ada Tidak ada

LIANG TELINGA KANAN KIRI

Lapang/Sempit Lapang Lapang

Warna Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Sekret (-) (-)

Serumen (-) (+)

Kelainan Lain Tidak ditemukan Tidak ditemukan

MEMBRAN TIMPANI KANAN KIRI

Bentuk Intak (+) Intak (-)

Warna Putih Putih

Reflek Cahaya (+) arah jam 5 (+) arah jam 7

Perforasi (-) (-)

Kelainan Lain Retraksi (-), Buldging (-) Retraksi (-), Buldging (-)

Pemeriksaan Penala

Tes KANAN KIRI

Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kesan - -
Hidung

HIDUNG LUAR KANAN KIRI

Warna sama dengan Warna sama dengan


Kulit
sekitarnya sekitarnya

Terletak di linea Terletak di linea


Dorsum Nasi
mediana nasi mediana nasi

Nyeri tekan (-), Krepitasi Nyeri tekan (-), Krepitasi


Nyeri Tekan, Krepitasi
(-) (-)

Ala Nasi Edema (-) Edema (-)

Nyeri Tekan Frontal Tidak ditemukan Tidak ditemukan

Nyeri Tekan Maksila Tidak ditemukan Tidak ditemukan

Normal, tidak sempit, Normal, tidak sempit,


Nares Anterior
simetris simetris

Tumor, Fistel Tidak ditemukan Tidak ditemukan

RHINOSKOPI
KANAN KIRI
ANTERIOR

Lapang, perdarahan (-), Lapang, perdarahan (-),


Cavum Nasi
mukosa hiperemi (-) mukosa hiperemi (-)

Sekret Tidak ada Tidak ada

Konka Inferior Normotrofi, edem (-) Normotrofi, edem (-)

Konka Media Sulit dinilai Sulit dinilai

Septum Nasi Deviasi (-) Deviasi (-)

Abses, Massa Tidak ditemukan Tidak ditemukan


RHINOSKOPI
KANAN KIRI
POSTERIOR

Mukosa Hiperemi (-) Hiperemi (-)

Sekret Tidak ada Tidak ada

Normotrofi, hiperemi (-), Normotrofi, hiperemi


Konka superior
edem (-) (+), edem (+)

Septum Nasi Deviasi (-) Deviasi (-)

Abses, Massa Tidak ditemukan Tidak ditemukan

Pemeriksaan cavum oris

CAVUM ORIS Hasil Pemeriksaan

Mukosa Tidak hiperemis

Gingiva Ulkus (-), edema (-)

Gigi Karies dentis (-)

Lidah Bentuk normal

Palatum Durum Permukaan licin

Palatum Mole Permukaan licin

Uvula Posisi letak tengah

Tumor Tidak ditemukan

Pemeriksaan faring
FARING Hasil Pemeriksaan

Dinding Faring Edema (-), Granular (-)

Mukosa Hiperemis (-)

Uvula Ditengah

Arkus Faring Simetris, Hiperemis (-)

Sekret Tidak Ada

Pemeriksaan tonsil

TONSIL Hasil Pemeriksaan

Pembesaran T1-T1

Kripta Tidak Melebar

Detritus Tidak Ada

Perlekatan Tidak Ada

Sikatrik Tidak Ada

Pemeriksaan laring

LARING Hasil Pemeriksaan

Mukosa Hiperemis (+)

Sekret Tidak ada

Epiglotis Edema (+), hiperemis (+)


Valekula Edema (-), hiperemis (-)

Aritenoid Edema (+), hiperemis (+)

Plika vokalis Edema (-), hiperemis (+)

Pemeriksaan nervus cranialis : tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan KGB leher :

- Inspeksi : pembesaran (-)

- Palpasi : pembesaran (-), nyeri tekan (-)

2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laryngopharyngeal Reflux (LPR) pada 11 November 2019.

Hasil :

• Tonsil lingual : derajat 1, tidak menutupi valekula

• Valekula : tenang

• Epiglotis : kaku

• Aritenoid : hiperemis bilateral, edema minimal

• Sinus piriformis : tenang

• Plika ventrikularis : tenang

• Plika vokalis :

- statis : tenang

- dinamis : simetris, tertutup rapat, pergerakan baik, tidak ada yang

tertinggal

Pemeriksaan anjuran :
1. Foto rontgen leher AP

2. Pemeriksaan laboratorium

2.5 DIAGNOSIS

Diagnosis Banding :

- Laryngopharyngeal Reflux (LPR)

- Laringitis Kronis

Diagnosis Kerja : Laryngopharyngeal Reflux (LPR)

2.6 TATALAKSANA

 Omeprazole tab 40 mg 2x1

 Sucralfat syr 3x1c

 N asetil sistein 3x1

2.7 PROGNOSIS

 Quo ad vitam : dubia ad bonam

 Quo ad sanationam : dubia ad bonam

 Quo ad functionam : dunia ad bonam