Anda di halaman 1dari 8

K L I N I K

INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)


No.Rekam Medis : B/L*
Nama Pasien :
Better Health For a Better Life Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : L / P*

Jam Datang : Tgl Masuk :

FORMULIR ASESMEN AWAL GAWAT DARURAT

Tanggal Masuk : hari ……. / bulan …… / tahun ……. Jam Masuk : ……………wib
Jenis Kunjungan* : Datang Sendiri / Rujukan / Kiriman – dari: RS / Puskesmas / Dokter / Lain-lain : ………………………………….
Pengantar : Nama ……...................................................... Status* : Keluarga / Polisi / Lain-lain :…
Alamat ……………………………………………………… Telepon/HP : ………………………..…………………………….

TRIASE PRIMER

KATEGORI PASIEN DEWASA


Kategori Triase Bedah Medical Obsgyn Anak …………………….
Pemeriksaan Prioritas 1 Prioritas 2 Prioritas 3 Prioritas 4 Prioritas 5
Resusitasi Emergensi (10 Gawat (30 Sedikit Gawat Tidak Gawat
Segera menit) Menit) (60 Menit) (120 Menit)
Kesadaran GCS < 9 GCS 9 – 12 GCS > 12 GCS 15 GCS 15
Kejang Letargis Trauma Trauma Kepala
kepala riwayat riwayat tidak
pingsan pingsan
Tidak Respon Somnolen
Paska Kejang
Jalan Napas Sumbatan Sumbatan Bebas Bebas Bebas
Total Parsial
Pernafasan Henti Napas Distres Sesak Nafas Frekuensi Nafas Frekuensi
RR :………………x/m Pernapasan Normal Nafas Normal
SpO2 :………………% RR < 10 x/mnt Sp02:90 – 95%

Sirkulasi Henti Jantung Nadi Teraba Perdarahan Nadi kuat Nadi kuat
TD : ………….mmHg Lemah
Nadi : ………… x/mnt Nadi tidak HR < 50 x/mnt Takikardi Frekuensi nadi Frekuensi nadi
CRT : ………… 2 detik teraba normal normal
Akral Dingin HR > 150 x/mnt Sistolik > 180 Sistolik 100 – Sistolik 100 –
120 120
Pucat Diastolik > 120 Diastolik 70 – 90 Diastolik 70 -
Akral Dingin Muntah Muntah atau 90
Persisten diare tanpa
CRT > 2 dtk Dehidrasi dehidrasi
Sistolik < 80
Perdarahan
Hebat
Gejala Spesifik Nyeri dada Demam, Aspirasi tanpa Nyeri ringan
Keluhan Utama : khas IMA pasien sesak
……………………….. imunosupresi
Sepsis Nyeri sedang Trauma ? nyeri / Luka kecil
– berat tanpa sesak
Nyeri Hebat Kolik Sulit menelan/ Pasien control
Abdomen nyeri/tanpa imunisasi
sesak
Multiple Trauma Nyeri sedang Pasien psikiatri
Trauma tungkai kronis
deformitas,
laserasi parah,
crush
Trauma local Gangguan Trauma tungkai
yang parah sensasi nadi ringan
pada tungkai
Racun/ bias/ Gelisah, Peradangan
obat resiko psikosis sendi
tinggi
Defisit Defisit Reaksi Konversi
Neurologi neurologis
K L I N I K
INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
No.Rekam Medis : B/L*
Nama Pasien :
Better Health For a Better Life Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : L / P*
hyperakut ( < 3 akut dan
hari ) subakut ( < 7
hari sampai
dengan 3
minggu )
Riwayat kejang …………………
bertambah
sering > 5x /
hari
Nyeri kepala
hebat
mendadak (
VAS > 8 )
……………………..

TRIASE SEKUNDER
Keadaan Umum : Riwayat Imunisasi □ Ya, ………………………………………….
Tekanan Darah : mmHg
Nadi : x/m □ Tidak
o
Suhu : C
Laju Nafas : x/m Riwayat Alergi □ Makanan
Berat Badan : □ Obat- obatan …………………………..
Tinggi Badan : □ Lain-lain …………………………………..
SpO2 : %
SKRINING NYERI 1. Skala nyeri Wong Baker FACES Pain Scale
: Skor ____
Apakah ada nyeri : Tidak

Ya, Skor_____

Skala nyeri : Ringan

Sedang
2. NRS (Numeric Rating Scale ): □ skor ____
Berat

Tipe nyeri : Akut Kronik

Frekwensi : Jarang Hilang timbul

Terus menerus
3. FLACCS (face, Legt, Activity, cry, Consollability)
Lokasi : …………………………………
Skor : <5 >5
Durasi :…………..........................

STATUS PSIKOLOGI

Marah Cemas Depresi gelisah

Takut Kecenderungan bunuh diri

lain-lain tidak ada masalah

SKRINING RISIKO JATUH:

Humpty Dumty Morse fall Scala Geriatri Skor : ___

RISIKO : Rendah Sedang Tinggi

SKIRINING NUTRISI

Berdasarkan Malnutrition Screening Tool/ (MST)

No Parameter Nilai Skor

1 Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
K L I N I K
INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
No.Rekam Medis : B/L*
Nama Pasien :
Better Health For a Better Life Tanggal Lahir :
a. Tidak ada penurunan berat badan Jenis Kelamin : L0/ P*

b. Tidak yakin / tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut?

1 - 5 kg 1

6 - 10 kg 2

11 - 15 kg 3

>15 kg 4

2 Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Skor

3 Pasien dengan diagnosis khusus Ya Tidak

( DM/ Kemoterapi/ Hemodialisa/ Geriatri/ Immunitas Menurun/ lain-lain sebutkan……………………….)

(Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diadnosis/ kondisi khusus dilaporkan ke dokter pemeriksa)

MASALAH KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan Rencana Kegiatan Evaluasi
□ Ketidakektifan bersihan jalan napas
□ Gangguan pertukaran gas
□ Gangguan pola napas
□ Gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit
□ Gangguan perfusi jaringan cerebral
□ Gangguan termoregulasi
□ Gangguan rasa nyaman : Nyeri
□ Gangguan eliminasi urin
□ Penurunan curah jantung
□ Gagguan integritas kulit
Tanggal : _____________

Jam : _____________

Nama Perawat

___________________

(Nama & tanda tangan )


K L I N I K
INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
No.Rekam Medis : B/L*
Nama Pasien :
Better Health For a Better Life Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : L / P*
Asesmen Dokter

a. Anamnesis

Keluhan :

Riwayat Penyakit :

Riwayat Penyakit Dahulu :

b. Pemeriksaan Fisik

Kepala : …………………………………………….. Dada : …………………………………….. Ekstremitas atas : ……………………………


Mata : ……………………………………………….. Jantung : …………………………………….. Ekstremitas bawah :…………………………
Telinga : …………………………………………….. Paru : …………………………………………..
Hidung : …………………………………………….. Abdomen : …………………………………
Bibir : ………………………………………………… Hepar : …………………………………………
Mulut : ……………………………………………… Lien :……………………………………….
Gigi : …………………………………………………. Ginjal : …………………………………………..
Leher : …………………………………………….. Kemaluan : …………………………………….

Status Lokalis Luka


1. Regio : .....................................................................
Jenis luka : ................................. Ukuran .......................

Hematoma / Nyeri tekan / Nyeri sumbu


Krepitasi / Functio laesa / Ruptur tendon
2. Regio : .....................................................................
Jenis luka : ................................. Ukuran .......................

Hematoma / Nyeri tekan / Nyeri sumbu


Krepitasi / Functio laesa / Ruptur tendon
3. Lain-lain : ......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
K L I N I K
INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
No.Rekam Medis : B/L*
Nama Pasien :
Better Health For a Better Life Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : L / P*

c. Pemeriksaan Penunjang : _________________________________________________________


______________

d. Diagnosis Kerja : _________________________________________________________


e. Diagnosis Banding : _________________________________________________________
f. Tindakan Dan Pengobatan:

g. Tindak Lanjut : □ Rawat : □ Kamar Operasi □ Pelayanan Intensif (prioritas I/II/III) □ HCU □
□ Pulang : □ Pulang Paksa □ Rujuk □ Meninggal
h. Kondisi / masalah medis saat : Pulang / IRI/ ICU / IKO / IKB / Kebidanan / rujuk : _______________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
i. Transportasi yang digunakan : □ Kursi Roda □ Berangkar □ Ambulance □ Kendaraan Lain

_______________________ Tanggal : ____________________


TTD & Nama Lengkap Dokter

0
Kesadaran : Tanda Vital(VS) : TD: mmHg, N: x/mnt, P: x/mnt, S: C, Sat.O2 : %
GCS (15-3) :
RM.02

K L I N I K UNIT GAWAT DARURAT (UGD)


No.Rekam Medis : B/L*
Nama Pasien :
Better Health For a Better Life Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : L / P*
Kepala : ……………………………………………..
Mata : ………………………………………………..
………………………………………………..
Telinga : ……………………………………………..
Hidung : ……………………………………………..
Bibir : …………………………………………………
Mulut : ………………………………………………
Gigi : ………………………………………………….
Leher : ……………………………………………..

Diisi Bila Dilakukan Resusitasi Jantung Paru pada Pasien

Diagnosa dan Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosis/ indikasi dilakukan resusitasi jantung paru :

Dimulai pada pukul : ...................................................................................................................................................

Diakhiri pada pukul : ...............................................Lama resusitasi jantung paru : ...................................................

Resusitasi jantung paru dilakukan oleh : □ Dokter : ............................................................................................................

□ Perawat ............................................................................................................

Dilakukan intubasi pada jam : ..................................... Ukuran ETT : ...................................... Batas : ..............................
RM.02

K L I N I K UNIT GAWAT DARURAT (UGD)


No.Rekam Medis : B/L*
Nama Pasien :
Better Health For a Better Life Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : L / P*
Pelaksanaan intubasi : □ Dokter □ Perawat Jenis intubasi : ....................................................................

Pemasangan akses intra vena : ....................................... Cairan IV yang dipakai :......................................................

PENATALAKSANAAN RESUSITASI JANTUNG PARU ( monitoring obat-obatan, defibrilasi dll)

Tgl Observasi Terapi Ket


Jam TD Nadi RR Gambaran EKG SPO2 Nama Obat Dosis Rute

DEFIBRILASI
Waktu Ritme EKG Joules Ritme EKG

1. ...................................... ...................................... ...................................... ......................................


2. ...................................... ...................................... ...................................... ......................................
3. ...................................... ...................................... ...................................... ......................................
4. ...................................... ...................................... ...................................... ......................................
5. ...................................... ...................................... ...................................... ......................................

Hasil Akhir Resusitasi Jantung Paru : ....................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

Keterangan :

Outcome resusitasi jantung paru : □ ICU □ Ruang umum □ Meninggal

Bekasi, .............................. Jam :

Dokter Nama Perawat


RM.02

K L I N I K UNIT GAWAT DARURAT (UGD)


No.Rekam Medis : B/L*
Nama Pasien :
Better Health For a Better Life Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : L / P*

( ..............................................) ( ..............................................)

Nama Terang & Tanda Tangan Nama Terang & Tanda Tangan