PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DARIS. H
Jabatan : Direktur
No. Identitas : 7409021203790000
Bertindak untuk dan : CV. RIAL PERDANA
atas nama

Dalam Rangka Pengadaan Pekerjaan Peningkatan Tambahan Mata Air Kap. 2 L/ Det Desa Padalere Utama
Kec. Wiwirano (DAK Penugasan) pada Kelompok Kerja Pemilihan 08 Unit Kerja Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah Kab. Konawe Utara dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di
dalam proses pengadaan ini;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan profesional untuk memberikan hasil
kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia
dikenakan sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara
perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Kendari, 25 Juni 2019

CV. RIAL PERDANA

DARIS. H
Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
SATUAN KERJA : DINAS PEKERJAAN UMUM DAN TATARUANG
NAMA PAKET : PENINGKATAN TAMBAHAN MATA AIR KAP. 2 L/ DET DESA
PADALERE UTAMA KEC. WIWIRANO (DAK PENUGASAN)
LOKASI : KABUPATEN KONAWE UTARA
TAHUN ANGGARAN : 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DARIS. H
No. Identitas : 7409021203790000
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. RIAL PERDANA
Alamat : Desa Wawoheo Kec. Wiwirano Kab. Konawe Utara
Telepon / Fax : -
E - mail : cv.rialperdana@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1.
Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Surat Akta Pendirian
Notaris Agus Jaya, SH, Nomor : 73 tanggal 21 April 2010 Notaris Hidayat,SH.,M.Kn,

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6.
Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. DATA ADMINISTRASI

1. Nama Badan Usaha : CV. RIAL PERDANA

2. Status : X Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : Desa Wawoheo Kec. Wiwirano Kab. Konawe Utara
No. Telepon : -
No. Fax : -
E-Mail : cv.rialperdana@yahoo.com
4. Alamat Kantor Cabang : -
No. Telepon : -
No. Fax : -
E-Mail : -

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. AKTA PENDIRIAN PERUSAHAAN

a. Nomor : -73-
b. Tanggal : 4/21/2010
c. Nama Notaris : Hidayat, SH
d. Nomor Pengesahan : -
Kemenkumham
2. AKTA PERUBAHAN TERAKHIR
a. Nomor :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :
d. Nomor Pengesahan :
Kemenkumham

C. PENGURUS BADAN USAHA

JABATAN D
NO. NAMA NOMOR IDENTITAS
BADAN US

1 DARIS. H 7409021203790000 Direktu

2 WARIS 7471093108810002 Wakil Dire
3

D. IZIN USAHA

1. Surat Izin Tempat Usaha (SITU) : a. Nomor : 017/503/SITU/IV/2019

b. Tanggal : 30/4/2019
2. Masa Laku Izin Usaha : 30 April 2020
3. Instansi Penerbit : DPM-PTSP Kab. Konawe Utara

1. Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) : a. Nomor : 017/503/SIUJK/IV/2019

b. Tanggal : 20 Mei 2019
2. Masa Laku Izin Usaha : 20 Mei 2020
3. Instansi Pemberi Izin Usaha : DPM-PTSP Kab. Konawe Utara

1. Nomor Indur Berusaha (NIB) : a. Nomor : 017/503/TDP/IV/2019

b. Tanggal : 30 April 2019
2. Masa Laku Izin Usaha : 30 April 2020
3. Instansi Pemberi Izin Usaha : DPM-PTSP Kab. Konawe Utara
E. SERTIFIKAT BADAN USAHA

1. Sertifikat Badan Usaha (SBU) : a. Nomor : 741007016121004000

b. Tanggal : 14 Juni 2019
2. Masa Berlaku : 14 Desember 2021
3. Instansi Penerbit : GAPEKSINDO
4. Kualifikasi : Perusahaan Kecil
5. Klasifikasi : Bangunan Sipil dan Bangunan Gedung
6. Sub Klasifikasi : Mengacu Pada SBU

F. SERTIFIKAT LAINNYA

1. Sertifikat BPJS : a. Nomor : 180000000552001

b. Tanggal : 09 Maret 2018
2. Masa Berlaku : Seumur Hidup
3. Instansi Penerbit : BPJS Ketenagakerjaan
4. Kualifikasi : Perusahaan Kecil
5. Klasifikasi : Bangunan Sipil dan Bangunan Gedung
6. Sub Klasifikasi : Mengacu Pada SBU

G. DATA KEUANGAN

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

NO. N A M A NO. IDENTITAS ALAMAT

1 DARIS. H 7409021203790000 Kota Kendari

2 WARIS 7471093108810002 Kota Kendari

2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.021.764.0-811.000

b. Nomor Bukti Laporan Pajak : Nomor : 11388406479193029711

Tahun Terakhir (2018) Tanggal : 30 April 2019

c. Surat Keterangan Fiskal : Nomor :

Tanggal :
JABATAN DALAM
BADAN USAHA

Direktur
Wakil Direktur
PERSENTASE

75%
25%
 Pengalaman Kerja

H. Data Tenaga Tetap (Tenaga ahli/terampil badan usaha)

Sertifikat

Tingkat Pendidikan/
No. Nama Jabatan Profesional
nomor dan tahun Ijazah

Kompetensi Kerja
1. ABDUL SIGIT SMA 3 Teknik Jalan
Staf Teknik
No.: DN -20 PC 0001301
Tanggal 20 Mei 2014

2 WARIS STM 3 -
Mandor
No. DN-20 Mk 0586913 (tahun)
Tanggal 10 Juni 2008
No Bukti Setor Pajak
PPH Pasal 1721/1721-I
atau No BPJS
Ketenagakerjaan

18274811-000

-
 Sub
Klasifikasi
Ringkasan
I. Data Pengalaman Perusahaan
(nilai paket tertinggi pengalaman sesuai yang disyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun t

No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi

1 2 3 4 5

Pembangunan Pasar Kering KTM Lingkup

Bangunan
Pekerjaan Kabupaten
1 Hialu Kec. Wiwirano Kab. Konawe BG 009
Gedung Konawe Utara
Utara
Pekerjaan

Pekerjaan Rehabilitasi SDN 3 Lamonae Bangunan Kabupaten

2 BG 009
Kab. Konawe Utara Gedung Konawe Utara

Pelaksana Untuk
Konstruksi Kabupaten
3 Pengadaan Pipa dan Acsesories SI 008
Perpipaan Air Konawe Utara
Minum Lokal
un waktu 10 tahun terakhir)

Tanggal Selesa
Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat
Kontrak Pekerjaan/PHO
Komitmen/Pejabat Pembuat Komitmen
Berdasarkan

Nama Alamat/Telepon No./Tanggal Nilai Kontrak

6 7 8 9 9

Jln. Kompleks
Dinas Tenaga Kerja dan Rp. 634,570,000 06/08/2015
Perkantoran Kab. 20/KONTRAK/DTKT/VII/2015
Transmigrasi
Konawe Utara

Jln. Kompleks
Dinas Pendidikan dan 36/DIKPORA- Rp. 327,000,000 07/11/2011
Perkantoran Kab.
Olahraga DAK/SPKK/XI/2011
Konawe Utara

Kementerian Rp. 198,402,000 21/09/2017

PANSELNAS -
Pusat
Tanggal Selesai
Pekerjaan/PHO
Berdasarkan
BA Serah
Terima
10

24/12/2015

21/12/2011

09/12/2017
 Ringkasan

J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

(untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih. Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 ta

Pemberi Tugas/Pejabat Pembua

Komitmen/Pejabat Pembuat Komit
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Nama

1 2 3 4 5

Pembangunan Pasar Kering Kabupaten

Bangunan Dinas Tenaga Kerja dan
1 KTM Hialu Kec. Wiwirano Kab. Konawe
Gedung
Lingkup Transmigrasi
Konawe Utara Utara
Pekerjaan
Kabupaten
Pekerjaan Rehabilitasi SDN 3 Bangunan Dinas Pendidikan dan
2 Konawe
Lamonae Kab. Konawe Utara Gedung Olahraga
Utara

Pelaksana
Untuk Kabupaten
3 Pengadaan Pipa dan Acsesories Konstruksi Konawe PANSELNAS
Perpipaan Air Utara
Minum Lokal
ng baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini)

mberi Tugas/Pejabat Pembuat Tanggal Selesai Pekerjaan/PHO

Kontrak
men/Pejabat Pembuat Komitmen Berdasarkan

Alamat/Telepon No./Tanggal Nilai Kontrak

6 7 8 9
Rp. 634,570,000 06/08/2015
Jln. Kompleks
Perkantoran Kab. 20/KONTRAK/DTKT/VII/2015
Konawe Utara

Rp. 327,000,000 07/11/2011

Jln. Kompleks
36/DIKPORA-
Perkantoran Kab.
DAK/SPKK/XI/2011
Konawe Utara

Rp. 198,402,000 21/09/2017

Kementerian Pusat -
Tanggal Selesai Pekerjaan/PHO
Berdasarkan

BA Serah Terima

10
24/12/2015

21/12/2011

09/12/2017
K. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan
(Wajib diisi untuk menghitung SKP dan/atau SKN)

Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat

Klasifikasi/ Sub Kontrak Progress Terakhir
Komitmen/Pejabat Pembuat Komitmen
No. Nama Paket Pekerjaan Klasifikasi Lokasi
Pekerjaan Kontrak (rencana)
Nama Alamat / Telepon No./Tanggal Nilai
%
1 2 3 4 5 6 7 8 9

TIDAK ADA
Progress Terakhir

Prestasi Kerja
(%)
10
L. Kualifikasi Keuangan
Laporan Keuangan/Neraca Tahun Terakhir (Terlampir)

Nomor : 504/BPD.SAO/DB/VI/2019

Tanggal : 21 Juni 2019

Nama Bank : Bank Sultra

Kekayaan Bersih : Rp.81,556,000.00

Delapan Puluh Satu Juta Lima Ratus Lima Puluh Enam Ribu Rupiah

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar
dan/atau ada pemalsuan, maka badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi
berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Kendari, 25 Juni 2019

CV. RIAL PERDANA

DARIS. H
Direktur
 NERACA PERUSAHAAN
Per. 31 Desember 2018
Nomor : 008/DPJ.Nrc/III/2019
(dalam ribuan rupiah)
AKTIVA PASSIVA
I Aktiva Lancar IV Utang jangka pendek
Kas Rp 700,000.00 1 Utang dagang -
Bank - 2 Utang pajak -
Piutang *) - 3 Utang lainnya -
Persediaan barang Rp - -
Pekerjaan dalam proses Rp -
Jumlah (a) Rp 700,000.00 Jumlah ( d) -
II Aktiva tetap
Peralatan dan mesin Rp 293,000.00 II Utang jangka panjang (e) -
Inventaris Rp 27,000.00
Gedung-gedung Rp 178,600.00
III Kekayaan Bersih -
Jumlah (b) Rp 498,600.00 (A + B + C ) - (D + E ) Rp 1,198,600.00

III Aktiva lancar Rp -

Jumlah 1,198,600.00 TOTAL KEWAJIBAN DAN MODAL Rp 1,198,600.00

*) Piutang jangka pendek (s/d enam bulan Rp - Kendari, 25 Juni 2019

Piutang jangka panjang lebih dari enam bulan Rp - CV. RIAL PERDANA
Jumlah Rp -

DARIS. H
Direktur
 DAFTAR PERSONIL
SATUAN KERJA : DINAS PEKERJAAN UMUM DAN TATARUANG
NAMA PAKET : PENINGKATAN TAMBAHAN MATA AIR KAP. 2 L/ D
LOKASI : KABUPATEN KONAWE UTARA
TAHUN ANGGARAN : 2019

Tingkat Pendidikan/ nomor dan tahun

No. Nama Tanggal Lahir
Ijazah

1 ABDUL SIGIT 08/06/1992 SMA

No.: DN 24 Mk 0000211, Tahun 2014
2 BASRI 15/12/1970 STM
No.: 131/I 23/I/1992 Tahun 1992
3 ANITA ANGGOROENI 17/01/1992 D3 - Teknik Sipil
No.: 031/UN39/16/DIII Tahun 2014
4 FEBRIANTO HUSAIN 05/10/1988 SMK
No.: DN-29Mk 0613347 Tahun 2007
5 IRFAN 31/03/1994 SMK
No.: DN 20 Mk 000380 Tahun 2011

6 HERLIS 06/04/1986 SMK

No.: DN 19 Mk 0633234 Tahun 2005

7 RINAH M. BOKKO 13/11/1992 S1 - Teknik Arsitektur

No.: 53499/UN29/5/S1/2016
8 RANDA 07/07/1988 SMK
No.: DN 21 Mk 0000234 Tahun 2006
 Pengalaman
Kerja
RSONIL MANAJERIAL
ATARUANG
A AIR KAP. 2 L/ DET DESA PADALERE UTAMA KEC. WIWIRANO (DAK PENUGASAN)

Sertifikat
Tahun
Jabatan Sertifikat/Ijaz
Profesional
ah
Kompetensi Kerja
Site Manager 3 Pelaksana Jalan 24/05/2018

Tenaga Teknis 3 Pelaksana Plambing 24/07/2017

Administrasi 3 - -

Juru Ukur 3 Pelaksana Juru Ukur 25/05/2018

(tahun)
Tukang Pipa Air 3 Tukang Pasang Pipa Air Bersih 15/05/2019

Tukang Pasang Batu 3 Tukang Pasang Batu 15/06/2017

K3 Konstruksi 3 Ahli K3 Konstruksi 29/04/2019

Pengawas Lapangan 3 -

Kendari, 25 Juni 2019

CV. RIAL PERDANA

DARIS. H
Direktur
 DAFTAR PERALATAN UTAMA
SATUAN KERJA : DINAS PEKERJAAN UMUM DAN TATARUANG Kondisi
NAMA PAKET : PENINGKATAN TAMBAHAN MATA AIR KAP. 2 L/ DET DESA PADALERE UTAMA KEC. WIWIRANO (
Tahun
LOKASI : KABUPATEN KONAWE UTARA Lokasi
Kapasitas/Output
TAHUN ANGGARAN : 2019

Jenis
No. Fasilitas/Peralatan/Perlengkap Jumlah Merk dan Type
an

1 2 3 3 4 5 6 7
1 Dump Truck 1 Unit 4 M3Saat Ini
Pada MITSUBISHI 3/4 1994 Baik Konut
Saat Ini
2 Mesin Las HDP 1 Unit - - Pembuatan
2017 Baik Konut
3 Mesin Las Lisstrik 1 Unit - - 2017 Baik Konut
4 Genset 1 Unit 80 Kva Yanmar 2016 Baik Konut
5 Concrete Mixer 1 Unit 0,35 MP Kubota 2015 Baik Konut
6 Sney Pipa 1 Unit 50-100 mm All Merk 2019 Baik Konut
7 Kunci Pipa 4 Unit 50-100 mm All Merk 2019 Baik Konut
8 Cutter Pipa 1 Unit 50-100 mm All Merk 2019 Baik Konut
9 Sney Pipa 3 Unit 15-50 mm All Merk 2019 Baik Konut
10 Kunci Pipa 5 Unit 15-50 mm All Merk 2019 Baik Konut
11 Cutter Pipa 3 Unit 15-50 mm All Merk 2019 Baik Konut
12 Catok/Clam Penjepit Pipa 3 Unit 15-50 mm All Merk 2019 Baik Konut
13 Mesin Tes Pipa 1 Unit - All Merk 2019 Baik Konut
14 Alat Pertukangan 1 Unit - All Merk 2019 Baik Konut

Kendari, 25 Juni 2019

CV. RIAL PERDANA

DARIS. H
Direktur
RALATAN UTAMA

N MATA AIR KAP. 2 L/ DET DESA PADALERE UTAMA KEC. WIWIRANO (DAK PENUGASAN)
Bukti/Status

8
Milik
Kepemilikaan
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
 Milik
Milik

CV. RIAL PERDANA

 DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN (CV)

Nama : ABDUL SIGIT

Alamat : Desa Wawoheo Kec. Wiwirano Kab. Konut
Tempat,Tanggal Lahir : Kendari, 08 Juni 1992
Pendidikan Terakhir : SMA
Bidang Keahlian : Pelaksana Jalan
Pengalaman Kerja :

NO URAIAN PEKERJAAN TAHUN TEMPAT BEKERJA JABATAN

1 2015 CV. RIAL PERDANA Site Manager

Pembangunan Pasar Kering KTM Hialu
Kec. Wiwirano Kab. Konawe Utara

2 Pekerjaan Rehabilitasi SDN 3 Lamonae Kab. 2011 CV. RIAL PERDANA Site Manager
Konawe Utara

3 2017 CV. RIAL PERDANA Site Manager

Pengadaan Pipa dan Acsesories

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipegunakan seperlunya.

Kendari, 25 Juni 2019

Mengetahui Dibuat Oleh
CV. RIAL PERDANA

DARIS. H ABDUL SIGIT

Direktur
 DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN (CV)

Nama : BASRI
Alamat : Kel. Asunde Kec. Besulutu Kan. Konawe
Tempat,Tanggal Lahir : Makassar 15 Desember 1970
Pendidikan Terakhir : STM
Bidang Keahlian : Pelaksana Plambing
Pengalaman Kerja :

NO URAIAN PEKERJAAN TAHUN TEMPAT BEKERJA JABATAN

1 Pembangunan Pasar Kering KTM Hialu 2015 CV. RIAL PERDANA Tenaga Teknis
Kec. Wiwirano Kab. Konawe Utara

2 Pekerjaan Rehabilitasi SDN 3 Lamonae Kab. 2011 CV. RIAL PERDANA Tenaga Teknis
Konawe Utara

3 2017 CV. RIAL PERDANA Tenaga Teknis

Pengadaan Pipa dan Acsesories

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipegunakan seperlunya.

Kendari, 25 Juni 2019

Mengetahui Dibuat Oleh
CV. RIAL PERDANA

DARIS. H BASRI
Direktur
 DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN (CV)

Nama : ANITA ANGGOROENI

Alamat : Kel. Baruga Kec. Baruga Kota Kendari
Tempat,Tanggal Lahir : Kendari, 17 Oktober 1992
Pendidikan Terakhir : D3 - Teknik Sipil
Bidang Keahlian : -
Pengalaman Kerja :

NO URAIAN PEKERJAAN TAHUN TEMPAT BEKERJA JABATAN

1 Pembangunan Pasar Kering KTM Hialu 2015 CV. RIAL PERDANA Administrasi
Kec. Wiwirano Kab. Konawe Utara

2 Pekerjaan Rehabilitasi SDN 3 Lamonae Kab. 2011 CV. RIAL PERDANA Administrasi
Konawe Utara

3 2017 CV. RIAL PERDANA Administrasi

Pengadaan Pipa dan Acsesories

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipegunakan seperlunya.

Kendari, 25 Juni 2019

Mengetahui Dibuat Oleh
CV. RIAL PERDANA

DARIS. H ANITA ANGGOROENI

Direktur
 DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN (CV)

Nama : FEBRIANTO HUSAIN

Alamat : Kel. Tenda Kota Gorontalo
Tempat,Tanggal Lahir : Gorontalo, 05 Oktober 1988
Pendidikan Terakhir : SMK
Bidang Keahlian : Pelaksana Juru Ukur
Pengalaman Kerja :

NO URAIAN PEKERJAAN TAHUN TEMPAT BEKERJA JABATAN

1 Pembangunan Pasar Kering KTM Hialu 2015 CV. RIAL PERDANA Juru Ukur
Kec. Wiwirano Kab. Konawe Utara

2 Pekerjaan Rehabilitasi SDN 3 Lamonae Kab. 2011 CV. RIAL PERDANA Juru Ukur
Konawe Utara

3 2017 CV. RIAL PERDANA Juru Ukur

Pengadaan Pipa dan Acsesories

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipegunakan seperlunya.

Kendari, 25 Juni 2019

Mengetahui Dibuat Oleh
CV. RIAL PERDANA

DARIS. H FEBRIANTO HUSAIN

Direktur
 DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN (CV)

Nama : IRFAN
Alamat : Kel. Bonggoeya Kec. Wua-Wua Kota Kendari
Tempat,Tanggal Lahir : Sangi-Sangi, 31 Maret 10994
Pendidikan Terakhir : SMK
Bidang Keahlian : Tukang Pasang Pipa Air Bersih
Pengalaman Kerja :

NO URAIAN PEKERJAAN TAHUN TEMPAT BEKERJA JABATAN

1 Pembangunan Pasar Kering KTM Hialu 2015 CV. RIAL PERDANA Tukang Pipa Air
Kec. Wiwirano Kab. Konawe Utara

2 Pekerjaan Rehabilitasi SDN 3 Lamonae Kab. 2011 CV. RIAL PERDANA Tukang Pipa Air
Konawe Utara

3 2017 CV. RIAL PERDANA Tukang Pipa Air

Pengadaan Pipa dan Acsesories

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipegunakan seperlunya.

Kendari, 25 Juni 2019

Mengetahui Dibuat Oleh
CV. RIAL PERDANA

DARIS. H IRFAN
Direktur
 DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN (CV)

Nama : HERLIS
Alamat : Kel. PAI Kec. Beringin Kamaya Kota Makassar
Tempat,Tanggal Lahir : Lappangeng, 06 April 1986
Pendidikan Terakhir : SMK
Bidang Keahlian : Tukang Pasang Batu
Pengalaman Kerja :

NO URAIAN PEKERJAAN TAHUN TEMPAT BEKERJA JABATAN

1 Pembangunan Pasar Kering KTM Hialu 2015 CV. RIAL PERDANA Tukang Pasang Batu
Kec. Wiwirano Kab. Konawe Utara

2 Pekerjaan Rehabilitasi SDN 3 Lamonae Kab. 2011 CV. RIAL PERDANA Tukang Pasang Batu
Konawe Utara

3 2017 CV. RIAL PERDANA Tukang Pasang Batu

Pengadaan Pipa dan Acsesories

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipegunakan seperlunya.

Kendari, 25 Juni 2019

Mengetahui Dibuat Oleh
CV. RIAL PERDANA

DARIS. H HERLIS
Direktur
 DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN (CV)

Nama : RINAH M. BOKKO

Alamat : Kel. Bonggoeya Kec. Wua-Wua Kota Kendari
Tempat,Tanggal Lahir : Makale, 13 November 1992
Pendidikan Terakhir : S1 - Teknik Arsitektur
Bidang Keahlian : Ahli K3 Konstruksi
Pengalaman Kerja :

NO URAIAN PEKERJAAN TAHUN TEMPAT BEKERJA JABATAN

1 Pembangunan Pasar Kering KTM Hialu 2015 CV. RIAL PERDANA K3 Konstruksi
Kec. Wiwirano Kab. Konawe Utara

2 Pekerjaan Rehabilitasi SDN 3 Lamonae Kab. 2011 CV. RIAL PERDANA K3 Konstruksi
Konawe Utara

3 2017 CV. RIAL PERDANA K3 Konstruksi

Pengadaan Pipa dan Acsesories

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipegunakan seperlunya.

Kendari, 25 Juni 2019

Mengetahui Dibuat Oleh
CV. RIAL PERDANA

DARIS. H RINAH M. BOKKO

Direktur
 DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN (CV)

Nama : RANDA
Alamat : Kota Kendari
Tempat,Tanggal Lahir : Toreo, 01 Oktober 1992
Pendidikan Terakhir : SMK
Bidang Keahlian : -
Pengalaman Kerja :

NO URAIAN PEKERJAAN TAHUN TEMPAT BEKERJA JABATAN

1 Pembangunan Pasar Kering KTM Hialu 2015 CV. RIAL PERDANA Pengawas Lapangan
Kec. Wiwirano Kab. Konawe Utara

2 Pekerjaan Rehabilitasi SDN 3 Lamonae Kab. 2011 CV. RIAL PERDANA Pengawas Lapangan
Konawe Utara

3 2017 CV. RIAL PERDANA Pengawas Lapangan

Pengadaan Pipa dan Acsesories

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipegunakan seperlunya.

Kendari, 25 Juni 2019

Mengetahui Dibuat Oleh
CV. RIAL PERDANA

DARIS. H RANDA
Direktur
 SURAT PERNYATAAN SIAP DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ABDUL SIGIT

Alamat : Desa Wawoheo Kec. Wiwirano Kab. Konut
Posisi Yang Disusulkan : Site Manager
Keahlian : Pelaksana Jalan

Dengan ini menyatakan siap untuk ditugaskan sesuai dengan kemampuan manajerial
yang saya miliki dan sesuai dengan posisi yang diusulakn dalam pelaksanaan pekerjaan
Peningkatan Tambahan Mata Air Kap. 2 L/ Det Desa Padalere Utama Kec. Wiwirano
(DAK Penugasan) Tahun anggaran 2019, Sejak dimulainya pekerjaan sampai dengan
berakhirnya kontrak dengan penuh tanggung jawab.

Demikian surat penyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan
dari pihak manapun untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Kendari, 25 Juni 2019

yang membuat pernyataan

ABDUL SIGIT
Site Manager
 SURAT PERNYATAAN SIAP DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BASRI
Alamat : Kel. Asunde Kec. Besulutu Kan. Konawe
Posisi Yang Disusulkan : Tenaga Teknis
Keahlian : Pelaksana Plambing

Dengan ini menyatakan siap untuk ditugaskan sesuai dengan kemampuan manajerial
yang saya miliki dan sesuai dengan posisi yang diusulakn dalam pelaksanaan pekerjaan
Peningkatan Tambahan Mata Air Kap. 2 L/ Det Desa Padalere Utama Kec. Wiwirano
(DAK Penugasan) Tahun anggaran 2019, Sejak dimulainya pekerjaan sampai dengan
berakhirnya kontrak dengan penuh tanggung jawab.

Demikian surat penyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan
dari pihak manapun untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Kendari, 25 Juni 2019

yang membuat pernyataan

BASRI
Tenaga Teknis
 SURAT PERNYATAAN SIAP DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANITA ANGGOROENI

Alamat : Kel. Baruga Kec. Baruga Kota Kendari
Posisi Yang Disusulkan : Administrasi
Keahlian : -

Dengan ini menyatakan siap untuk ditugaskan sesuai dengan kemampuan manajerial
yang saya miliki dan sesuai dengan posisi yang diusulakn dalam pelaksanaan pekerjaan
Peningkatan Tambahan Mata Air Kap. 2 L/ Det Desa Padalere Utama Kec. Wiwirano
(DAK Penugasan) Tahun anggaran 2019, Sejak dimulainya pekerjaan sampai dengan
berakhirnya kontrak dengan penuh tanggung jawab.

Demikian surat penyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan
dari pihak manapun untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Kendari, 25 Juni 2019

yang membuat pernyataan

ANITA ANGGOROENI
Administrasi
 SURAT PERNYATAAN SIAP DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FEBRIANTO HUSAIN

Alamat : Kel. Tenda Kota Gorontalo
Posisi Yang Disusulkan : Juru Ukur
Keahlian : Pelaksana Juru Ukur

Dengan ini menyatakan siap untuk ditugaskan sesuai dengan kemampuan manajerial
yang saya miliki dan sesuai dengan posisi yang diusulakn dalam pelaksanaan pekerjaan
Peningkatan Tambahan Mata Air Kap. 2 L/ Det Desa Padalere Utama Kec. Wiwirano
(DAK Penugasan) Tahun anggaran 2019, Sejak dimulainya pekerjaan sampai dengan
berakhirnya kontrak dengan penuh tanggung jawab.

Demikian surat penyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan
dari pihak manapun untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Kendari, 25 Juni 2019

yang membuat pernyataan

FEBRIANTO HUSAIN
Juru Ukur
 SURAT PERNYATAAN SIAP DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IRFAN
Alamat : Kel. Bonggoeya Kec. Wua-Wua Kota Kendari
Posisi Yang Disusulkan : Tukang Pipa Air
Keahlian :
Tukang Pasang Pipa Air Bersih

Dengan ini menyatakan siap untuk ditugaskan sesuai dengan kemampuan manajerial
yang saya miliki dan sesuai dengan posisi yang diusulakn dalam pelaksanaan pekerjaan
Peningkatan Tambahan Mata Air Kap. 2 L/ Det Desa Padalere Utama Kec. Wiwirano
(DAK Penugasan) Tahun anggaran 2019, Sejak dimulainya pekerjaan sampai dengan
berakhirnya kontrak dengan penuh tanggung jawab.

Demikian surat penyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan
dari pihak manapun untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Kendari, 25 Juni 2019

yang membuat pernyataan

IRFAN
Tukang Pipa Air
 SURAT PERNYATAAN SIAP DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HERLIS
Alamat : Kel. PAI Kec. Beringin Kamaya Kota Makassar
Posisi Yang Disusulkan : Tukang Pipa Air
Keahlian :
Tukang Pasang Batu

Dengan ini menyatakan siap untuk ditugaskan sesuai dengan kemampuan manajerial
yang saya miliki dan sesuai dengan posisi yang diusulakn dalam pelaksanaan pekerjaan
PENATAAN TAMAN BERMAIN DAN PENGEMBANGAN UTILITAS GEDUNG
PAUD TERPADU (DAU) Tahun anggaran 2019, Sejak dimulainya pekerjaan sampai
dengan berakhirnya kontrak dengan penuh tanggung jawab.

Demikian surat penyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan
dari pihak manapun untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Kendari, 25 Juni 2019

yang membuat pernyataan

HERLIS
Tukang Pipa Air
 SURAT PERNYATAAN SIAP DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINAH M. BOKKO

Alamat : Kel. Bonggoeya Kec. Wua-Wua Kota Kendari
Posisi Yang Disusulkan : K3 Konstruksi
Keahlian : Ahli K3 Konstruksi

Dengan ini menyatakan siap untuk ditugaskan sesuai dengan kemampuan manajerial
yang saya miliki dan sesuai dengan posisi yang diusulakn dalam pelaksanaan pekerjaan
Peningkatan Tambahan Mata Air Kap. 2 L/ Det Desa Padalere Utama Kec. Wiwirano
(DAK Penugasan) Tahun anggaran 2019, Sejak dimulainya pekerjaan sampai dengan
berakhirnya kontrak dengan penuh tanggung jawab.

Demikian surat penyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan
dari pihak manapun untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Kendari, 25 Juni 2019

yang membuat pernyataan

RINAH M. BOKKO
K3 Konstruksi
 SURAT PERNYATAAN SIAP DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RANDA
Alamat : Kota Kendari
Posisi Yang Disusulkan : Pengawas Lapangan
Keahlian : -

Dengan ini menyatakan siap untuk ditugaskan sesuai dengan kemampuan manajerial
yang saya miliki dan sesuai dengan posisi yang diusulakn dalam pelaksanaan pekerjaan
Peningkatan Tambahan Mata Air Kap. 2 L/ Det Desa Padalere Utama Kec. Wiwirano
(DAK Penugasan) Tahun anggaran 2019, Sejak dimulainya pekerjaan sampai dengan
berakhirnya kontrak dengan penuh tanggung jawab.

Demikian surat penyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan
dari pihak manapun untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Kendari, 25 Juni 2019

yang membuat pernyataan

RANDA
Pengawas Lapangan