Form I

Kuningan, 2016

Perihal : Permohonan menjadi PAI Non PNS Tahun 2017

Kepada Yth.

Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Kuningan
Up. Kepala Seksi Bimas Islam
Di
Kuningan

Assalamu’alaikum wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : .................................................................

Pendidikan : ................................................................

No Telp/HP : ................................................................

Alamat : ................................................................

.................................................................

Bermaksud mengajukan permohonan untuk diangkatmenjadi Calon Penyuluh Agama Islam Non PNS
(PAI Non PNS) Tahun 2017 di lingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten Kuningan dan
bersedia mengikuti segala ketentuan sebagaimana yang disyaratkan.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan :

1. Biodata;
2. Fotocopy Ijazah Terakhir & Transkrip Nilai yang dilegalisir;
3. Fotocopy KTP, dan KK sesuai domisili;
4. Pas Photo ukuran 3x4=2 buah;
5. Dan persyaratan lainnya.

Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Wassalam,

Permohonan,

.............................................
 Form II
BIODATA
CALON PENYULUH AGAMA ISLAM NON PNS (PAI NON PNS)
KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KUNINGAN TAHUN 2017

1. NAMA LENGKAP : ...........................................................................

2. TEMPAT /TGL LAHIR : ...........................................................................
3. JENIS KELAMIN : ...........................................................................
4. PENDIDIKAN TERAKHIR : ...........................................................................
5. ALAMAT LENGKAP : Lingkungan/Dusun ............................................
RT ................RW ...............................................
Desa/Kelurahan ................................................
Kecamatan ........................................................
Kabupaten Kuningan
6. NO HP : ...........................................
7. STATUS PERKAWINAN : KAWIN/BELUM KAWIN*)
8. PENGALAMAN ORGANISASI:
1. .............................................................................................................................
2. .............................................................................................................................
3. .............................................................................................................................
4. .............................................................................................................................
9. MAJELIS TAKLIM BINAAN:
1. .............................................................................................................................
2. .............................................................................................................................
3. .............................................................................................................................
4. .............................................................................................................................
5. .............................................................................................................................
6. .............................................................................................................................
10. HONOR FORMAL LAIN YANG DITERIMA SEBAGAI GURU HONORER ATAU LAINNYA:
1. .......................................................................Rp.............................(APBN/APBD)
2. .......................................................................Rp.............................(APBN/APBD)
3. .......................................................................Rp.............................(APBN/APBD)

...............................................2016

Yang bersangkutan

Pasphoto 3x4

.............................................

Catatan:

1. Nama dan identitas lainnya harus sesuai dengan Ijazah/KTP/KK/Rekening BAnk

2. Coret yang tidak perlu*)
 Form III

KOP SURAT MAJELIS TAKLIM/DEWAN KEMAKMURAN MASJID (DKM).........................

DESA/KEL. .........................KECAMATAN ..........................KABUPATEN KUNINGAN
Alamat : .......................................................No Telp. .............................

SURAT KETERANGAN BIMBINGAN DAN PENYULUHAN

Nomor : .....................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................

Jabatan : Ketua MT/DKM..........................................

Alamat : ...................................................................

...................................................................

Menerangkan bahwa :

Nama : ...................................................................

Tempat/ Tgl Lahir : ...................................................................

Pendidikan Terakhir : ..................................................................

Alamat : ...................................................................

...................................................................

Secara nyata dan benar yang namanya tersebut di atas, melaksanakan kegiatan bimbingan,
penyuluhan agama dan pembangunan pada masyarakat , melalui :

1. Majelis taklim ..................................RT..............RW..............

2. Masjid/Mushalla ..............................RT..............RW..............

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuningan, ................................2016

Mengetahui:

Kepala Desa/ Lurah............................ Ketua MT/DKM...............................

Cap/ttd Cap/ttd

............................................................ ........................................................
 Form IV

KOP SURAT KELOMPOK KERJA PENYULUH (POKJALUH)

KABUPATEN KUNINGAN
Alamat : .......................................................No Telp. .............................

SURAT REKOMENDASI

Nomor : .....................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. DEDE WAHID HASIM, S.Ag.,M.Pd.I

NIP. : ...................................................................
Jabatan : Ketua POKJALUH
Alamat : ...................................................................
...................................................................
Merekomendasikan bahwa :

Nama : ...................................................................
Tempat/ Tgl Lahir : ...................................................................
Pendidikan Terakhir : ..................................................................
Alamat : ...................................................................
...................................................................

Adalah tokoh/pemuka agama yang sudah dikenal dan diketahui kiprah, pengalaman dan
pengabdiannya dalam bidang dakwah dan pembangunan di tengah masyarakat. Oleh karena
itu, kami mendukung tokoh/pemuka agama tersebut untuk mengikuti Rekruitmen Penyuluh
Agama Islam Non PNS Tahun 2017 sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuningan, ........................................2016

KETUA

Cap/ttd

...............................................................
 Form V

KOP SURAT MAJELIS ULAMA INDONESIA ( MUI )

KECAMATAN ...........................................KABUPATEN KUNINGAN
Alamat : ........................No Telp. .............................

SURAT REKOMENDASI

Nomor : .....................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................
Tempat/ Tgl Lahir : ...................................................................
Jabatan : Ketua MUI
Alamat : ...................................................................
...................................................................
Merekomendasikan bahwa :

Nama : ...................................................................
Tempat/ Tgl Lahir : ...................................................................
Pendidikan Terakhir : ..................................................................
Alamat : ...................................................................
...................................................................

Adalah tokoh/pemuka agama yang sudah dikenal dan diketahui kiprah, pengalaman dan
pengabdiannya dalam bidang dakwah dan pembangunan di tengah masyarakat. Oleh karena
itu, kami mendukung tokoh/pemuka agama tersebut untuk mengikuti Rekruitmen Penyuluh
Agama Islam Non PNS Tahun 2017 sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuningan, ........................................2016

KETUA

Cap/ttd

...............................................................

*) catatan :
Form V ini hanya untuk tokoh/pemuka agamayang diusulkan sebagai calon PAI Non PNS
 Form VI

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................

Tempat / Tgl Lahir : ...................................................................

Alamat : ...................................................................

...................................................................

Adalah Calon Peserta Seleksi Penyuluh Agama Islam Non PNS Tahun 2017, dengan ini
menyatakan bahwa saya :

1. Bersedia melaksanakan tugas dengan sungguh-sungguh sebagai Penyuluh Agama

Islam Non PNS di wilayah kerja Kabupaten Kuningan dengan sasaran bimingan dan
Penyuluhan atau wilayah kerja sesuai dengan yang ditetapkan serta mengacu pada
pedoman kerja Penyuluh Agama Islam Non PNS, apabila lulus Seleksi PAI Non PNS;
2. Bersedia mengabdikan keahlian dan keteramplan yang dimiliki di wilayah
kerja/sasaran binaan penyuluhan;
3. Bersedia diberhentikan sebagai Penyuluh Agama Islam Non PNS di lingkungan Kantor
Kementerian Agama Kabupaten Kuningan, apabila terbukti :
a) Melakukan tindakan tercela;
b) Sebagai anggota atau pengurus organisasi terlarang;
c) Sebagai pengurus partai politik;
d) Duplikasi sebagai pegawai honorer lainnya yang dibiayai dari APBN/APBD;
e) Sebagai pensiunan PNS/BUMN.
4. Tidak menuntut diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : ........................................
Pada Tanggal : .................................2016

Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

.........................................................................
 Form VII
KOP SURAT PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
KECAMATAN ...........................................
DESA/KELURAHAN ......................
Alamat : .......................................................No Telp. .............................

SURAT KETERANGAN
Nomor : .....................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................

Jabatan : Kepala Desa / Lurah

Alamat : ...................................................................

...................................................................

Menerangkan bahwa:

1. Berdasarkan pengamatan, di wilayah Desa/Kel........................... Kecamatan

..............................Kabupaten Kuningan tidak terdapat Sumber Daya Manusia yang
berpendidikan Strata Satu ( S1) Keagamaan Non Pendidikan, tetapi sebagian besar
anggota masyarakat berpendidikan SMU/Sederajat dan berpendidikan Strata Satu
(S1) Non Keagamaan atau disiplin ilmu lainnya.
2. Sdr. .............................., Tempat/Tgl Lahir ............................................ Salah seorang
yang berpendidikan SMU/Sederajat adalah sebagai tokoh/pemuka agama yang
dikenal dan diketahui kiprah, pengalaman dan pengabdiannya dalam bidang dakwah
dan pembangunan di tengah masyarakat Desa .............................. Kecamatan
........................... Kabupaten Kuningan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuningan, ........................................2016

Kepala Desa/ Lurah................................

Cap/ttd

...............................................................

*) catatan :
Form VII ini hanya untuk SMU/Sederajat yang diusulkan sebagai calon PAI Non PNS