ANTIBIOTIKA PROFILAKSIS PADA OPERASI ORTHOPAEDI
Rhyan Darma Saputra
Pendahuluan
Infeksi luka operasi (ILO) di bidang
orthopaedi merupakan suatu problem dan
bencana yang mengerikan. Tindakan
operasi di bidang orthopaedi memerlukan
kewaspadaan khusus terhadap terjadinya
infeksi. Infeksi yang ringan pasca tindakan
orthopaedi ditambah dengan implantasi alat
atau protese orthopaedi dapat merupakan
awal terjadinya osteomyelitis. Frasa yang
sering dikenal adalah ”osteomyelitis of one
day, osteomyelitis forever”. Salah satu hal
penting pada operasi di bidang orthopaedi
adalah mencegah terjadinya infeksi yang
dapat berakibat fatal, oleh karena itu
diperlukan beberapa langkah pnecegahan
sebelum prosedur operasi dilakukan salah
satunya dengan pemberian antibiotika
profilaksis.
Banyak studi yang telah
melaporkan insidens terjadinya infeksi luka
operasi pada kasus orthopaedi. Insidens
luka operasi dilporkan memiliki rentang
yang sangat bervariasi, dimulai dari 2.6%
hingga 41.9%. Studi di pusat penanganan
trauma dan orthopaedi tersier di Saudi
Arabia menyebutkan insidens terjadinya
ILO sebesar 2.55%.1 Seluruh pasien yang
menjalani operasi telah mendapatkan
antibiotika profilaksis sesuai prosedur.
Studi yang lain menyebutkan insidens
terjadinya ILO pada operasi orthopaedi
sebesar 3.8%.2 Pada kasus artroplasty hip
dan knee primer resiko infeksi sekitar 1%
dan resiko infeksi ini meningkat menjadi 2-
5% pada kasus revisi artroplasty. Studi
yang lebih besar bahkan menyebutkan
bahwa angka kejadian ILO pada operasi
orthopaedi mencapai 6.8%. Angka kejadian
ini melibatkan semua klasifikasi opersi
yang dilakukan, termasuk di dalamnya
klasifikasi operasi bersih.4
Prosedur operasi di bidang
orthopaedi sebagian besar merupakan
prosedur operasi bersih, dengan disertai
tindakan implantasi material asing, baik
yang bersifat menetap maupun temporer
sebagai fiksasi interna pada kasus trauma
elektif. Beberapa prosedur operasi
orthopaedi yang lain dapat dikategorikan
sebagai operasi yang bersih terkontaminasi.
Prosedur operasi mayor memiliki
konsekuensi resiko infeksi yang lebih
besar. Dengan alasan inilah pemberian
antibiotika profilaksis pada operasi
orthopaedi sangat diperlukan.
Penggunaan antibiotika profilaksis
telah digunakan luas. Pemberian antibiotika
profilaksis memungkinkan prosedur
operasi mayor dan sulit dapat dikerjakan
dengan hasil yang lebih baik dengan
menurunkan resiko terjadinya infeksi.
Infeksi luka operasi dapat ditekan dari
sekitar 4 – 8 % menjadi 1 – 3% pada
tindakan arthroplasty.5
Antibiotika profilaksis sangat
bermanfaat, namun penggunaannya secara
luas saat ini diketahui telah menimbulkan
masalah baru di bidang kedokteran.
Penggunaan antibiotika seringkali pada
praktek sehari-hari seringkali tidak
mengikuti guideline dan prtokol yang
benar, sehingga berpotensi menyebabkan
resistensi kuman. WHO telah
memperingatkan bahwa resistensi
antibiotika telah menjadi ancaman global.
Resistensi kuman dapat mengakibatkan
infeksi yang ringan pada kasus trauma
minor dapat menjadi kasus yang
mengancam jiwa.5
Infeksi Luka Operasi
Infeksi luka operasi (ILO) dapat
didefinisikan sebagai kontaminasi mikroba
yang terjadi pada luka operasi yang didapat
dalam jangka waktu 30 hari setelah operasi
atau infeksi yang terjadi dalam rentang
waktu 12 bulan pasca operasi dengan
pemasangan implant.1,2,3 Infeksi luka
operasi merupakan salah satu infeksi
nosokomial yang paling sering terjadi
selain pneumnonia, infeksi saluran kemih,
atau infeksi sistemik melalui aliran darah.7
Insiden ILO di Amerika Serikat
diperkirakan sebesar 1.07% setiap tahunnya
dengan 8000 kematian yang berkaitan
dengan ILO setiap tahunnya. Di Amerikia
Serikat biaya perawatan ILO mencapai
hampir 10 milyar USD. Inggris mencatat
adanya tambahan biaya sekitar €2500 untuk
setiap kasus ILO yang terjadi dengan lama
perawatan memanjang antara 5.8 hingga 17
hari.
ILO merupakan suatu komplikasi
yang menakutkan pasca prosedur operasi
orthopaed, oleh karena sangat berpengaruh
terhadap outcome yang lebih buruk,
meningkatkan morbiditas dan kecacatan,
memperpanjang masa operasi, biaya
pengobatan yang lauh lebih besar, serta
secara keseluruhan akan berpengaruh
terhadap angka keberhasilan suatu prosedur
operasi.2,6 Komplikasi ini dapat
memberikan efek yang buruk, baik bagi
pasien, rumah sakit, maupun secara
langsung terhadap kredibilitas seorang ahli
bedah orthopaedi. Efek domino yang
ditimbulkan akibat ILO akan sangat
panjang. Osteomyelitis dan osteoarticular
arthritis yang terjadi merupakan masalah
yang sangat sulit untuk ditangani oleh
karena resiko rekurensi yang dapat terjadi
sepanjang hidup penderita. Infeksi yang
terjadi seringkali melibatkan bakteri
patogen yang multi resisten terhadap
pengobatan antibiotika, seperti Methicillin
Resistant Staphylococcus aureus (MRSA)
atau bakteri yang mampu memproduksi
enzim Extended Spectrum Beta Lactamase
(ESBL).
MRSA dan MRSE (Methicillin
Resistant Staphylococcus epidermidis)
merupakan kuman patogen yang paling
ditakutkan pada pembedahan yang
berkaitan dengan penanaman implan di
bidang orthopaedi.3,6 MRSA dan MRSE
dilaporkan mengalami lonjakan kuman
patogen penyebab infeksi di bangsal
ortopaedi. Laporan dari US National
Nosocomial Infection Surveilance
sebanyak 65% dari bakteri Staphylococci
gram negatif telah menjadi resisten
terhadap meticilin selama dua dekade
terakhir. Walaupun demikian perhatian
tetap perlu diberikan terhadap melonjaknya
kolonisasi bakteri komensal yang lain yang
dapat menyebabkan infeksi. Strain S.
Aureus yang seringkali menyebabkan ILO
di bidang orthopaedi pada umumnya
merupakan kolonisasi bakteri yang terdapat
pada kulit yang sehat. Bakteri ini umumnya
menempati sepertiga populasi bakteri
komensal manusia. Daerah nasal
merupakan tempat awal menyebarnya
bakteri ini. Beberapa studi menyebutkan
bahwa kondisi ini merupakan salah satu
faktor resiko yang dapat dikendalikan
dalam mengatasi masalah ILO ortopaedi.
Skrining nasal menunjukkan bahwa 66%
sumber bakteri terdapat pada rongga nasal,
dan kombinasi skrining pada area nasal dan
hapusan perineum menunjukkan angka
kolonisasi bakteri ini mencapai 82%.
Dekolonisasi bakteri pada area nasal dan
perineal disebutkan dapat menurunkan
angka kejadian ILO ortopaedi.6 Protokol
yang dapat digunakan adalah dengan
memberikan mupirocin topikal intranasal
dua kali sehari disertai dengan mandi
menggunakan chlorhexidine selama lima
hari sebelum prosedur operasi diikuti
dengan pemberian antibiotika profilaksis
sangat bermanfaat dalam mencegah
terjadinya infeksi. Pada penderita yang
diketahui sebelumnya terdapat kolonisasi
MRSA ditambahkan dengan pemberian
Vancomycin.
Sumber infeksi secara umum dapat
endogen dari mikroorganisme komensal
atau eksogen termasuk di dalamnya adalah
peralatan medis, pakaian, maupun dari
tenaga medis dan non medis yang
berhubungan dengan penderita.3,6 Rute
infeksi yang lebih umum adalah melalui
kontak langsung, dan sisanya melalui udara
atau droplet.
Mikroroganisme komensal ini pada
umumnya tumbuh pada hampir seluruh
permukaan tubuh yang sehat dan terekspose
dengan lingkungan sekitar. Imunitas alami
dan imunitas didapt yang dimiliki oleh
tubuh dapat mencegah terjadinya infeksi.
Pertahanan terhadap infeksi ini dapat
terganggu oleh karena adanya cedera pada
jaringan dan terbentuknya hematom.
Penggunaan alat medis yang
diimplantasikan juga menjadi suatu tempat
yang sangat sesuai untuk mikroorganisme
berkembang biak dengan pesat.
Perkembangan terjadinya infeksi sangat
ditentukan oleh interaksi antara daya tahan
tubuh penderita, virulensi kuman, dan
adanya media atau permukaan kontak.
Segera setelah infeksi mulai berkembang,
maka akan terbentuk biofilm pada
permukaan tulang atau impant, sehinhal in
akan menyulitkan dalam hal manajemen
terapi dan eradikasi infeksi. Permukaan
jaringan tubuh menjadi terdevitalisasi dan
terbungkus oleh biofilm. Biofilm ini sendiri
memberikan lingkungan yang aman dan
sangat baik untuk bakteri melakukan
replikasi dan meningkatkan virulensinya.
Kerusakan jaringan yang lebih hebat
kemudian akan terjadi. Pada daerah yang
telah tertutupi oleh biofilm sel imunitas
host akan mengalami lisis dan akan
semakin merusak jaringan. Proses akan
terus berlanjut dimana nutrisi akan semakin
sedikit dengan adanya biofilm sehingga
aktivitas metabolisme pada daerah tersebut
akan menurun, sehingga akan berpengaruh
terhadap kinerja antibiotika yang
mekanisme kerjanya melalui sintesis
dinding sel, asam nukleat atau protein.
Diagnosa infeksi luka operasi dapat
ditegakkan secara klinis dan atau melalui
pemeriksaan laboratorium. Pada fase akut
pasca prosedur operasi keluhan secara
klinis terkadang bisa menyerupai proses
inflamasi pasca trauma, seperti gangguan
nyeri. Tanda klinis demam, eritema, suhu
kulit yang teraba hangat, dan adanya sekret
yang keluar pada luka operasi dapat
merupakan suatu penanda terjadinya proses
infeksi luka operasi. Pada kasus infeksi
kronis tanda dan gejala seperti diatas
kadang menjadi tidak jelas, oleh karena
biasanya gejala yang timbul menjadi ringan
dengan intensitas nyeri yang ringan.
Pemasangan implant orthopaedi dapat
menyebabkan adanya reaksi jaringan. Hal
ini akan menambah kesulitan dalam
menegakkan diagnosa adanya infeksi, oleh
karena implant orthopaedi itu sendiri dapat
menimbulkan reaksi lokal jaringan tubuh.
Parameter laboratorium dapat
bermanfaat dalam menegakkan kasus
adanya infeksi kronis pasca operasi.
Leukositosis, peningkatan kadar C-
Reactive Protein, serta peningkatan laju
endap darah dapat merupakan suatu
penunjuk adanya infeksi, namun demikian
penanda laboratorium tidak cukup spesifik
untuk menunjukkan adanya infeksi luka
operasi. Proses inflamasi dapat
menunjukkan kondisi yang serupa.
Pemeriksaan histologi dan analisis
mikrobiologi dari sempel jaringan
merupakan diagnosis standar untuk
menetukan adanya infeksi luka operasi,
akan tetapi prosedur tersebut juga memiliki
permasalahan tersendiri dalam aplikasinya.
Prosedur ini memiliki resiko kontaminasi
dan termasuk prosedur yang cukup invasif,
sehingga dapat menunjukan tingkat
senisitivitas dan spesifisitas yang rendah.
Pemeriksaan radiologis juga dapat
digunakan sebagai salah satu cara untuk
menegakkan diagnosa infeksi pasca operasi
orthopaedi. Pada pemeriksaan foto polos
dapat dijumpai gambaran hilangnya lapisan
lemak, iregularitas dari korteks tulang serta
reaksi periosteal yang menunjukkan adanya
osteomyelitis. Pemeriksaan dengan CT
menunjukkan adanya perubahan erosif
korteks tulang dan reaksi periosteal pada
fase akut, serta ditemukan adanya
gambaran sekuester pada fase kronik.6
Operasi Mayor di Bidang Orthopaedi
dan Resiko Infeksi
Klasifikasi luka operasi secara
umum dapat dibedakan menjadi bebeapa
kelompok. Secara umum klasifikasi ini
dibuat berdasarkan derajat kontaminasi.
Klasifikasi luka operasi diketahui memiliki
korelasi yang erat dengan adanya infeksi
luka operasi.5 Klasifikasi luka operasi tetapi
diketahui memiliki kelemahan, yaitu
adanya variasi intterpretasi antar observer
yang melakukan klasifikasi, baik dari
tenaga kesehatan maupun dari institusi
rumah sakit.
Menurut Centers for Diseases
Control (CDC) klasifikasi luka operasi
dapat dibedakan sebagai berikut :
1. Class 1 (Operasi Bersih)
Operasi yang tidak terinfeksi
dimana tidak banyak melibatkan
proses inflamasi, serta tidak
dijumpai adanya infeksi pada
saluran nafas, saluran cerna, organ
genital, atau saluran kemih. Pada
operasi bersih luka dapat ditutup
primer serta apabila dibutuhkan
dapat dilakukan pemasangan
drainase tertutup. Luka insisi
operasi yang tidak disertai trauma
tusuk lain dapat dimasukkan dalam
kategori operasi ini.
2. Class 2 ( Operasi Bersih
Terkontaminasi )
Luka operasi berkaitan dengan
saluran nafas, saluran cerna, organ
genital, atau saluran kemih yang
tidak melibatkan luka selain
prosedur operasi. Secara spesifik,
operasi yang melibatkan saluran
empedu, appendix, vagina, dan
orofaring termasuk kategori operasi
 class 2. Prosedur operasi yang
dilakukan tidak berkaitan dengan
infeksi.
3. Class 3 (Operasi Terkontaminasi)
Prosedur operasi yang termasuk
kategori ini termasuk luka terbuka
baru akibat trauma misalnya pada
ekstremitas. Operasi yang berkaitan
dengan kebocoran yang besar pada
saluran gastrointestinal dapat
dikategorikan dalam klasifikasi
luka operasi ini. Pada luka operasi
kategori ini tidak didapatkan adanya
reaksi inflamasi yang purulent atau
infeksi yang lama.
4. Class 4 (Operasi Kotor
Terinfeksi)
Luka akibat trauma yang sudah
lama dan terinfeksi, terdapat
jaringan yang avital, serta operasi
yang berkaitan dengan infeksi yang
berat atau operasi pada kasus
perforasi organ saluran cerna. Luka
operasi klasifikasi menunjukkan
bahwa organisme yang
menyebabkan infeksi pasca operasi
telah didapatkan pada lapangan
operasi sejak sebelum prosedur
operasi dilakukan.
Walaupun klasifikasi luka operasi
dapat menentukan tingkat kontaminasi luka
operasi, tetapi beberapa studi menyebutkan
bahwa klasifikasi luka operasi bukan satu-
satunya factor yang berperan secara
signifikan terhadap terjadinya infeksi luka
operasi.1,2,3,4 Studi menunjukkan masih
banyak faktor lain yang dapat merupakan
faktor resiko terjadinya infeksi luka
operasi.
Beberapa faktor sistemik berkaitan
dengan kondisi pasien dapat mempengaruhi
resiko terjadinya luka operasi. Faktor lain
yang juga dapat mempengaruhi resiko
terjaidnya infeksi luka operasi antara lain
persiapan tenaga medis sebelum, selama
dan sesudah posedur operasi. Beberapa
faktor ini disebutkan dapat dimodifikasi
untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi
luka operasi.3,6 Faktor yang berkaitan
dengan kondisi sistemik pasien antara lain
kondisi malnutrisi, diabetes mellitus,
obesitas, merokok, penggunaan obat-
obatan imunosupresi, serta rheumatoid
arthritis. Kondisi ini harus diperbaiki atau
dioptimalkan pada fase perioperative
penderita. Faktor yang berkaitan dengan
tenaga medis dan fasilitas kesehatan antara
lain pemberian antibiotika profilaksis
sebelum operasi, mandi dan pembersihan
tubuh pre operasi, lama prosedur operasi,
length of stay penderita, preparasi kulit
medan operasi, jumlah personal di dalam
kamar operasi, status ASA pasien, serta
penggunaan drain pasca operasi diketahui
memberikan pengaruh yang signifikan
dalam mengendalikan infeksi luka
operasi.1,2,6
Nutrisi yang inadekuat terutama
defisiensi protein akan mengganggu
sintesis kolagen proteoglikan sehingga
proses perbaikan jaringan terganggu.
Berkurangnya jumlah leukosit akibat
malnutrisi juga akan mengurangi
kemampuan tubuh untuk menghambat
terjadinya infeksi. Level albumin yang
cukup beresiko < 3.5 g/dl, leukosit <
1500/mm3 serta transferrin < 200 mg/dl. Di
sisi lain kondisi obesitas juga meningkatkan
resiko terjadinya infeksi luka operasi,
dikarenakan pada pasien dengn obesitas
maka insisi operasi yang dibutuhkan
semakin besar, diseksi jaringan lunak yang
lebih ekstensif, kehilangan darah yang lebih
besar, serta waktu operasi yang
memanjang. Hal ni menyebabkkan resiko
infeksi luka operasi meningkat.
Hiperglikemia dapat memberikan
efek samping terhadap imunitas seluler dan
humoral, yang secara spesifik mengganggu
fungsi neutrophil. Hemoglobin yang
terglikasi juga akan mengganggu
penghantaran oksigen ke jaringan,
menginhibisi proliferasi fibroblast serta
sintesis kolagen selama masa penyembuhan
luka. Kadar gula darah yang masih
direkomendasikan adalah 90-130 g/dl
puasa dan < 180 mg/dl 2 jamPP.
Penggunaan steroid, terutama
jangka panjang telah diketahui secara luas
juga meningkatkan resiko terjadinya infeksi
luka operasi. Kortikosteroid dapat
menghambat permeabilitas vascular,
kemotaksis leukosit, adhesi, serta
menghambat fagositosis oleh karena
terganggunya respon imun seluler.
Penggunaan methotrexate diketahui
memiliki efek yang sama, tetapi
methotrexate memiliki waktu paruh yang
panjang, sehingga pengaruhnya dalam
meningkatkan resiko infeksi luka operasi
dapat terjadi dalam jangka waktu yang
lama.
Penderita dengan pengobatan
menggunakan anti TNF juga memiliki
resiko infeksi luka operasi yang tinggi,
karena obat ini menghambat kinerja TNF
alpha yang merupakan suatu molekul pro
inflamasi yang bertanggung jawab dalam
mekanisme pertahanan tubuh.
Faktor lain yang dapat menjadi
perhatian dalam mengurangi resiko infeksi
luka operasi berasal dari tenaga medis,
lingkungan kamar operasi, serta sarana
medis yang tersedia. Persiapan cuci tangan
bedah oleh tenaga medis disepakati sangat
efektif dalam mengurangi resiko ILO. Pada
persiapan operasi sangat direkomendasikan
untuk scrub bedah dengan menggunakan
sabun dan bahan antiseptic minimal selama
3 menit sebelum operasi. Mandi sebelum
operasi bagi pasien juga dianjurkan,
walaupun beberapa studi menunjukkan
pengaruh yang diberikan tidak cukup
signifikan.
Preparasi kulit medan operasi juga
sangat penting dalam mengurangi resiko
infeksi luka operasi. Penggunaan povidone
iodine atau 2% chlorhexidine
dikombinasikan dengan 70% isopropyl
alcohol terbukti efektif. Proses mencukur
rambut pada area operasi juga sering
disebutkan mengurangi resiko infeksi,
walaupun masih banyak perdebatan yang
terjadi. Apabila prosedur mencukur rambut
di sekitar area operasi perlu dilakukan,
maka disarankan untuk melakukan
prosedur ini segera sebelum operasi dan
bukan malam sebelum operasi, serta
mencukur dengan menggunakan gunting,
tidak dengan pisau.
Faktor lain yang juga berperan
dalam mengurangi resiko infeksi adalah
penggunaan sarung tangan bedah ganda.
Prosedur ini cukup efektif, walaupun bukti
ilmiah yang ada belum cukup kuat.
Penggunaan sarung tangan bedah ganda
secara imiah dapat mengurangi resik
kontaminasi akibat adanya kebocoran
mikro pada sarung tangan bedah.
Selama proses perawatan penderita
sebelum, selama, dan sesudah prosedur
bedah, lama waktu perawatan diketahui
juga berperan dalam terjadinya infeksi luka
operasi. Semakin lama waktu perawatan
maka semakin tinggi pua resiko terjadinya
infeksi luka operasi, terutama yang
berkaitan dengan infeksi nosokomial.
Antibiotika Profilaksis pada Operasi
Orthopaedi
Salah satu upaya dalam mengatasi
komplikasi infeksi luka operasi pasca
operasi orthopaedi adalah dengan
pemberian antbiotika profilaksis.
Penggunaan antibiotika profilaksis sendiri
masih banyak kontroversi dalam
penggunaannya, baik dalam hal jenis
antibiotika yang digunakan, waktu
pmeberian, durasi pemberian, jenis
tindakan pembedahan yang dilakukan,
maupun pertimbangan lain seperti kondisi
masing-masing individu pasien. Beberapa
rekomendasi telah banyak disebutkan
dalam penggunaan antibiotika profilaksis,
namun demikian pemanfaatannya sangat
bergantung pada masing-masing pasien
beserta kondisi klinisnya.
Penggunaan antibiotika profilaksis
telah diketahui dapat mengurangi resiko
infeksi sendi prosthetic pasca prosedur
operasi tiga kali lipat lebih rendah,
sedangkan pada kasus fraktur tertutup
penggunaan antibiotika profilaksis dapat
mengurangi resiko infeksi hingga > 50%
bila dibandingkan dengan placebo. Pada
kasus fraktur terbuka, penggunaan
antibiotika yang efektif terhadap bakteri
gram negatif dan gram positif merupakan
faktor yang paling penting dalam
mengurangi resiko infeksi. Pemberian
antibiotika pada fraktur terbuka lebih
berpengaruh daripada periode waktu
tindakan debridement fraktur terbuka. Pada
prosedur arthroplasty, antibiotika
profilaksis dapat mengurangi resiko infeksi
hingga 81%.5,9 Operasi yang dilakukan di
kamar operasi ultra bersih pun masih
memerlukan antibiotika profilaksis untuk
mengurangi resiko infeksi, dimana pada
operasi orthopaedi seringkali digunakan
implan yang ditanam. Semua studi sepakat
bahwa sebagian besar operasi orthopaedi
memerlukan antibiotika profilaksis, namun
beberapa pertimbangan yang harus dibahas
adalah timing pemberian antibiotika, jenis
antibiotika yang digunakan, serta durasi
penggunaan antibiotika profilaksis.5,8,9
Waktu Pemberian Antibiotika
Profilaksis
Penggunaan antibiotika profilaksis harus
diperhatikan agar dapat mencapai kadar
antbiotika diatas minimum inhibitory
concentration (MIC) selama prosedur
operasi dilaksanakan. Tujuan ini dapat
dicapai pada prinsipnya dengan carqa
memberikan antibiotika sebelum insisi kulit
dimulai dan sebelum prosedur inflasi
turniket. Antibiotika yang digunakan harus
mempunyai waktu paruh yang mencukupi
selama prosedur dilaksanakan serta cukup
efektif untuk melawan organisme penyebab
yang umum menjadi penyebab terjadinya
ILO.
Waktu pemberian antbiotika menurut
beberapa studi sangat bervariasi. Waktu
yang direkomendasikan antara 15 menit
sampai 120 menit sebelum prosedur operasi
dimulai.5,9 Studi lain menyarankan
pemberian antibiotika profilaksis 30-60
menit sebelum pembedahan atau pada saat
dilakukan induksi anestesi atau setidaknya
10 menit sebelum inflasi turniket.
Pemberian antibiotika profilaksis setelah
insisi kulit dimulai disebutkan tidak efektif.
Konsentrasi antibiotika dalam darah dan
jaringan tulang diketahui akan mulai
berpengaruh 20 – 60 menit setelah
pemberian antibiotika intravena. Variasi
waktu pemberian antibiotika juga
dipengaruhi oleh jenis antibiotika
profilaksis yang digunakan, semakin
pendek waktu paruhnya maka waktu
pemberian antibiotika profilaksis akan
semakin mendekati prosedur operasi.
Pemberian antibiotika profilaksis juga
harus dilakukan sebelum inflasi turniket,
karena pada ekstremitas yang dilakukan
pemasangan turniket antbiotika akan
memiliki efek yang lebih sedikit, sehingga
proteksi antbiotika menjadi tidak optimal.
Pada penderita dengan fraktur terbuka,
pemberian antibiotika profilaksis
direkomendasikan dalam periode 3 jam
pertam setelah terjadinya trauma. Sebuah
studi lain menyebutkan bahwa pada fraktur
terbuka tiba grade III pemberian antibiotika
lebih efektif bila dilakukan dalam waktu
rata-rata 66 menit pertama pasca trauma
untuk mengendalikan terjadinya infeksi.
Pemberian antibiotika yang segera diikuti
dengan penutupan jaringan lunak dalam
rentang waktu kurang dari lima hari
diketahui sangat signifikan dalam
menurunkan angka kejadian infeksi dalam.
Prosedur ini diketahui lebih berperan
daripada timing prosedur debridement yang
segera.
Durasi Pemberian Antibiotika
Hingga saat ini durasi pemberian
antibiotika masih banyak diperdebatkan.
Pemberian antibiotika sangat bervariasi,
mulai dari dosis tunggal, 3 dosis pemberian,
antibiotika sampai dengan hari kelima,
hingga pemberian antibiotika sampai
dengan hari 14 pasca operasi.9 Salah satu
studi menyebutkan penggunaan antibiotika
harus dihentikan maksimal 24 jam pasca
prosedur operasi untuk mengurangi resiko
resistensi. Studi lain menyebutkan
antibiotika profilaksis diberikan sebelum
rposedur operasi ditambah dengan 2 dosis
pemberian pada 8 jam dan 16 jam pasca
operasi. Pilihan lain adalah dengan
pemberian antibiotika tambahan 2 dosis
antibiotika pasca prosedur operasi
orthopaedi. Studi meta analisis tidak
merekomendasikan penggunaan antibiotika
profilaksis dosis tunggal saja pasca operasi,
oleh karena dapat merupakan salah satu
faktor resiko terjadinya infeksi dalam pasca
operasi.
Salah satu studi yang dilakukan di
negara tropis dengan iklim yang hangat dan
kelembaban tinggi mengatakan bahwa
antibiotika profilaksis diberikan hingga 3-5
hari pasca operasi. Hal ini disebabkan
adanya bukti bahwa kolonisasi kuman lebih
mudah terjadi pada kondisi tersebut, yang
dapat terjadi baik pada kulit penderita, linen
di bangsal rumah sakit, maupun kondisi
lingkungan sekitar. Studi lain juga
menyebutkan bahwa pemberian antibiotika
tidak direkomendasikan untuk dihentikan
pada saat penutupan luka operasi, tetapi
dapat dilanjutkan hingga proses epitelisasi
luka terjadi. Protokol tersebut akan tetapi
tidak dapat digunakan sebagai satu-satunya
panduan, oleh karena pemakaian
antibiotika dalam jangka waktu terlalu lama
juga dapat meningkatkan resiko resistensi
kuman, gangguan fungsi hati dan atau
ginjal, serta membutuhkan biaya yang lebih
besar.9 Durasi yang ideal masih belum
banyak disepakati, tetapi direkomendasikan
untuk penggunaan antibiotika profilaksis
selama periode 24 jam pertama pasca
operasi.
Jenis Antibiotika
Jenis antibiotika yang banyak digunakan
dalam operasi di bidang orthopaedi
sebaiknya memiliki spektrum yang luas,
non toxic, serta relatif tidak mahal. Dalam
hhal ini telah diketahhui bahwaa organisme
yang paling sering berkaitan sebagai
penyebab terjadinya infeksi adalah
kumman grram mpositif Staphylooccus
aureus dan S. Epidermidis. Jenis antibiotika
yang sering digunakan addaalah golongan
betta lactam seperti cephalosphorin,
penicillin, dan derivatnya. Cephalosphorin
dapat memberikan perlindungan terhadap
kumman gram negatif, tetapi 90% tidak
dapat melawan coagulaase-negative
Streptococci (CoNS). Cephalosphorin juga
diketahui tidak efektif terhadap kuman
MRSA. Cephalosphorin memiliki profil
keamanan yang baik, waktu paruh yang
panjang, serta memiliki penetrasi yang baik
terhadap tulang, synovium, dan otot.5
Kombinasi lain yang dapat digunakan
adalah penggunaan cephalosphorin dan
aminoglikosida. American Society of
Health Systems Phamacist (ASHP)
menyebutkan bahwa antibiotika yang
sering digunakan sebagai profilaksis di
bidang orthopaedi adalah cefazolin
kemudian diikuti oleh kombinasi cefazolin
dan gentamycin. Pilihan lainnya adalah
penggunaan cephalosphorin generasi
ketiga. American Academy of Orthopaedic
Surgeon (AAOS) merekomendasikan
penggunaan Cefazolin atau Cefuroxime
sebagai antibiotika profilaksis pasien yang
akan menjalani prosedur arthroplasty.5,9
Rekomendasi lainnya adalah penggunaan
Cloxacillin yang dikombinasikan dengan
Genatmycin sebagai antibiotika profilaksis.
Studi lain merekomendasikan penggunaan
sephalosphorin generasi 2 (Cefuroxime)
pada kasus fiksasi fraktur dan
cephalosphorin generasi 3 (Ceftriaxone dan
Cefoperazaone) pada kasus arthroplasty.
Penggunaan cephalsophorin di negara
Inggris saat ini sudah mulai ditinggalkan,
oleh karena adanya breakout kuman
Clostridium difficile. Pemberian antibiotika
profilaksis menggunakan Flucoxacillin
atau Teicoplanin dan Gentamycin diketahui
mampu mengurangi resiko infeksi akibat
Clostridium difficile.5 Studi lain
menunjukkan resiko infeksi juga dapat
dikurangi dengan perubahan pola
antibiotika dari Cefuroxime menjadi Co-
Amoxiclav. Flucoxacillin merupakan
golongan antibiotika penicillinase-resistant
penicillin yang dapat digunakan terhadap
Staphylococcus aureus. Studi di Inggris
juga menyebutkan penggunaan antibiotika
Co-amoxiclav pada kasus fraktur terbuka.
Secara umum antibiotika yang banyak
dipilih sebagai konsensus di pusat
orthopaedi dan traumatologi di Inggris
adalah antibiotika spektrum luas yang harus
mampu memberikan proteksi terhadap
gram negatif, gram positif, serta anaerob.
Studi yang lain dapat menggunakan
Clindamycin sebagai alternatif lain
penggunaan antibiotika profilaksis.
Pilihan antibiotika lain yang dapat
digunakan adalah Vancomycin.
Vancomycin merupakan antibiotika
glikopeptida yang dapat melawan bakteri
gram positif termasuk MRSA dan MSSA.
Vancomycin dapat juga digunakan sebagai
bahan tambahan pada
polymethylmetacrilate (PMMA) bone
cement. Bone cement ini sering digunakan
pada prosedur operasi arthroplasty atau
pemberian spacer pada fraktur terbuka atau
bone gap. Penggunaan sistemik dari
Vancomycin tetapi jarang digunakan sebagi
antibiotika rutin, karena resiko
resistensinya cukup tinggi.
 Quinolones juga dapat digunakan
sebagai antibiotika, tetapi bukan untuk
profilaksis. Penggunaannya banyak
digunakan melalui rute oral, memiliki efek
samping sebagai predisposisi delayed atau
non union dari fraktur.
Antibiotika lain yang dapat digunakan
sebagai profilaksis adalah Gentamycin.
Gentamycin sering digunakan sebagai
kombinasi dengan flucoxacillin.
Antibiotika ini efektif terhadap bakteri
gram negatif dan bakteri gram positif
termasuk Staphylococcus aureus.
Genatmycin yang digunakan sebagai
profilaksis secara statistik signifikan dalam
menurunkan resiko infeksi, termasuk
infeksi terhadap MRSA.
Pada penderita dengan imunosupresi
pemberian antibiotika profilaksis mutlak
diperlukan. Studi menyebutkan antibiotika
kombinasi memiliki manfaat yang besar
dalam mengurangi resiko terjadinya infeksi
pasca prosedur operasi orthopaedi.
Penderita dengan imunosupresi ini
termasuk di dalamnya, tetapi tidak terbatas,
adalah penderita dengan HIV, diabetes
mellitus, keganasan, atau penggunaan
steroid jangka panjang. Resiko yang terjadi
pada penderita dengan imunosupresi yang
mendapatkan antibiotika adalah
5,9
berkembangnya infeksi jamur.
Pada kasus fraktur terbuka, studi
menyebutkan pemberian antibiotika
sistemik harus diberikan segera setelah
terjadinya trauma. Antibiotika yang
diberikan harus mampu menlindungi
terhadap kolonisasi bakteri gram positif dan
bakteri gram negatif. Pada fraktur terbuka
grade 1 dan 2, pemberian antibiotika
profilaksis dapat dihentikan 1 x 24 jam
setelah penutupan luka. Pada fraktur
terbuka grade 3 pemberian antibiotika
dilanjutkan sampai dengan 72 jam setelah
setelah trauma atau 24 jam setelah prosedur
penutupan jaringan selesai dilakukan.
Pemberian aminoglikosida dianjurkan pada
fraktur terbuka grade 2 dan grade 3.10
Referensi
1. Al-Mulhim Fahad A., Baragbah Mohammed A.,
Ali Mir Sadat, et.al., Prevalence of Surgical Site
Infection in Orthopedic Surgery: A 5-year
Analysis. Int Surg. 2014;99:264-268
2. Mardanpour Keykhosro, Rahbar Mahtab,
Mardanpour Sourena, et.al., Surgical Site
Infections in Orthopedic Surgery: Incidence and
Risk Factors at an Iranian Teaching Hospital.
Clin Trials Orthop Disord. 2017;2(4):132-137
3. Uckay I., Hoffmeyer P., Lew D., et.al.,
Prevention of Surgical Site Infections in
Orthopaedic Surgery and Bone Trauma: State-
of-the-art Update. Journal of Hospital Infection.
2013; 84:5-12
4. Onyekwelu Ikemefuna, Yakkanti Ramakanth,
Protzer Lauren, et.al., Surgical Wound
Classification and Surgical Site Infections in
The Orthopaedic Patient. JAAOS Glob Res Rev.
2017;1:e022
5. Bryson D.J., Morris D.L.J., Shivji F.S., et.al.,
Antibiotic Prophylaxis in Orthopaedic Surgery.
Bone Joint J. 2016;98-B:1014-19
6. Borthakur Bipul, Kumar Siddharth, Talukdar
Manabjyoti, et.al., Surgical Site Infections in
Orthopaedics. IJOS. 2016; 2(3): 113-117
7. Maksimovic Jadranka, Denic Ljlljana
Markovic, Bumbasirevic Marko, et.al., Surgical
Site Infections in Orthopaedic Patients:
Prospective Cohort Study. Croat Med J. 2008;
49: 58-65
8. Yeap J.S., Lim JW, Vergis M, et.al.,
Prophylactic Antibiotics in Orthopaedic
Surgery : Guidelines and Practice. The Medical
Journal of Malaysia Vol 61. 2006;2
9. Dhammi Ish Kumar, Haq Rehan Ul, Kumar
Sudhir, Prophylactic Antibiotics in Orthopaedic
Surgery : Controversial Issues in Its Use. Indian
J Orthop. 2015; 49(4): 373-376
10. Hoff William S., Bonadies John A., Cachecho
Riad, et.al., East Practice Management
Guidelines Work Group : Update to Practice
management Guidelines for Prophylactic
Antibiotic Use in Open Fractures. Eastern
Association for The Surgery of Trauma. 2009