PELAKSANAAN CATATAN PERKEMBANGAN

PASIEN TERINTEGRASI

No Dokumen: No Hal:
/SPO/Yan- Revisi: 1/2
Med/IX/2018 0
Tanggal terbit: Ditetapkan oleh:
STANDAR Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL September 2018
dr. Anne, MARS
PENGERTIAN Prosedur pencatatan perkembangan pasien yang berisikan
catatan perubahan subjektif dan objektif pasien serta
pengkajian selanjutnya (SOAP) yang berdasarkan prinsip
cost effectiveness, mengutamakan keselamatan pasien
dalam mencapai kesehatan optimal yang dilaksanakan
secara terintegrasi dan terkoordinasi oleh seluruh praktisi di
rumah sakit
TUJUAN 1. Sebagai acuan penerapan langkah – langkah:
2. Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit
3. Untuk mencatat perkembangan asuhan pelayanan
pasien
4. Untuk melaksanakan pelayanan terintegrasi dan
terkoordinasi
KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur 28B/SK/DIR/ISPYK/VIII/2018
Tentang kebijakan Pelayanan dan Asuhan Pasien Rumah Sakit
Islam Ibnu Sina Payakumbuh
PROSEDUR 1. Dokter, perawat, farmasi, dan nutrisionist sebagai tim
yang memberikan asuhan pasien di masing masing unit
kerja membuat jadwal visite/jadwal ronde dan
dikoordinasikan
2. Dokter, perawat, farmasi, dan nutrisionist dan praktisi
lainnya (semua praktisi kesehatan yang memberi
pelayanan pasien) membuat rencana asuhan pelayanan
pasien secara koordinasi dan terintegrasi,
dokumentasikan di form Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi (CPPT) dalam rekam medis
3. Dokter, perawat, farmasi, dan nutrisionist dan praktisi
 lainnya (semua praktisi kesehatan yang memberi
pelayanan pasien) mengimplementasikan asuhan
pelayanan pasien secara terintegrasi dan terkoordinasi,
dokumentasikan di form Catatan Perkembangan
PasienTerintegrasi (CPPT) dalam rekam medis
4. Hasil perkembangan asuhan pasien ditulis oleh DPJP,
perawat, farmasi dalam bentuk SOAP (Subjek, Objek,
Asesmen, Planing) kecuali ADIME oleh nutrisionist
atau ahli gizi, dokumentasikan di form Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) dalam
rekam medis, jika laporan pasien dalam bentuk
komunikasi via telpon atau laporan pasien kritis,
gunakan teknik komunikasi SBAR (Situation,
Backround, Assesment, Recommended) di CPPT,
diakhir laporan dibubuhkan stempel Konfirmasi oleh si
penyampai pesan
5. Setiap praktisi kesehatan (dokter, perawat, farmasi,
nutrisionist) yang membuat laporan perkembangan
pasien di CPPT harus melengkapi dengan menuliskan
tanggal, waktu, nama lengkap dan tanda tangan sesuai
dengan kolom yang tersedia
6. Warna tinta dalam penulisan CPPT harus konsisten oleh
masing-masing profesi kebijakan
Hasil kesimpulan rapat tim pemberi asuhan pelayanan
pasien didokumentasikan dalam Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi (CPPT) rekam medis oleh DPJP Utama
UNIT TERKAIT  Unit Rawat Inap
 Unit Khusus