Presentasi Kasus Interna Chronic Kidney Disease (CKD)

PRESENTASI KASUS INTERNA
CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)
Pembimbing:
dr. Adityawarman, Sp.PD, KGH
Disusun oleh:
Christian Rivandika 1820221081

Dian Sari R 1820221064
Natasya Rosselini 1820221051
Darathalia Mustika 1820221084
Fianita Nurlarasati 1910221009
SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD PROF. MARGONO SOEKARJO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL ”VETERAN” JAKARTA
2019
LEMBAR PENGESAHAN
PRESENTASI KASUS INTERNA
CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)
Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat mengikuti program profesi dokter di Bagian
Ilmu Penyakit Dalam RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo
Disusun Oleh :
Christian Rivandika 1820221081

Dian Sari R 1820221064
Natasya Rosselini 1820221051
Darathalia Mustika 1820221084
Fianita Nurlarasati 1910221009
Pada tanggal, November 2019
Mengetahui
Pembimbing,
dr. Adityawarman, Sp.PD, KGH
BAB I
PENDAHULUAN
BAB II
STATUS PENDERITA
II.1 IDENTITAS
Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : perempuan
Umur : 30 tahun
No RM : 02117429
Alamat : luwung RT 05/7 Plompong. Kab. brebes
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Tanggal Masuk : 30 oktober 2019
Tanggal Ananmesis : 2 oktober 2019 di Bangsal Mawar
II.2 ANAMNESIS
1. Riwayat Penyakit Sekarang

a. Keluhan utama : lemas
b. Lokasi : seluruh tubuh
c. Onset : 4 bulan SMRS
d. Kuantitas : lemas memberat jika melakukan aktivitas
membersihkan rumah
e. Kualitas : terus-menerus
f. Faktor memperberat : berjalan dan beraktivitas
g. Faktor memperingan : istirahat
h. Keluhan tambahan : mual, pusing, BAK berwarna kuning dan sedikit
berbusa, sering BAK pada tengah malam hari, dan nyeri kaki kanan dan kiri
i. Kronologi
Pasien datang ke poli ginjal hipertensi dengan keluhan lemas. Pasien mulai
mengalami lemas pada seluruh tubuh sejak 4 bulan yang lalu. Lemas yang
dirasakan pasien membuat pasien sering berbaring di tempat tidur dan mengganggu
aktivitas. Lemas yang dirasakan memberat jika pasien sedang membersihkan
rumah dan faktor yang memperingan ketika pasien beristirahat. Pasien juga
mengalami mual, penurunan nafsu makan, pusing, setiap BAK sedikit, berwarna
kuning coklat dan berbusa, dan pasien juga sering BAK di malam hari. Semua
keluhan yang dirasakan oleh pasien timbul sejak 4 bulan yang lalu.
2. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Penyakit dengan keluhan sama : disangkal
b. Darah tinggi : disangkal
c. TB : disangkal
d. Asma : disangkal
e. Kencing manis : disangkal
f. Alergi obat : disangkal
g. Alergi makanan : disangkal
h. Penyakit kuning : disangkal
i. Penyakit jantung : disangkal
3. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Penyakit dengan keluhan sama : disangkal
b. Darah tinggi : diakui yaitu ayah pasien
c. Kencing manis : disangkal
d. Asma : disangkal
e. Alergi obat : disangkal
f. Alergi makanan : disangkal
g. Penyakit kuning : disangkal
h. Penyakit jantung : disangkal
4. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga dan belum mempunyai anak. Pasien
tingga dirumah bersama suaminya. Pasien setiap hari selalu mengkonsumsi teh tubruk
sejak dari kecil sampai 4 bulan terakhir ini.
II.3 PEMERIKSAAN FISIK

1. KU : sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis (GCS = E4V5M6)
2. Antropometri
BB : 54 kg
TB : 153 cm
BMI : 23.03 (overweight)
3. Tanda Vital
Tekanan darah : 160/110 mmHg
Nadi : 90 x/menit, isi dan tegangan cukup
Laju pernapasan : 20 x/menit, reguler
Suhu : 36,5oC
4. Status generalis
Kepala : mesosefal, distribusi rambut merata, venektasi temporal (-)
Mata : edem palpebra (-/-), prosis (-/-), konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-
), pupil bulat isokor 3 mm/3 mm, refleks cahaya (+/+)
Hidung : discharge (-/-), deformitas (-/-)
Telinga : serumen (-/-), nyeri tekan tragus (-/-)
Mulut : sianosis (-),sariawan (-)
Leher : deviasi trakea (-), tiroid dalam batas normal, limfonodi tidak teraba besar
5. Status lokalis
Paru
Inspeksi : hemithoraks dextra = sinistra, ketinggalan gerak (-/-), retraksi intercostae (-/-
), jejas (-/-)
Palpasi : vokal fremitus apex dextra = sinistra
vokal fremitus basal dextra = sinistra
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
batas paru hepar SIC V LMCD
Auskultasi : SD vesikuler (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tampak di SIC V 2 jari medial LMCS
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2 jari medial LMCS
Perkusi : batas jantung
Kanan atas : SIC II Linea Para Sternalis Dextra
Kiri atas : SIC II Linea Para Sternalis Sinistra
Kanan bawah : SIC IV Linea Para Sternalis Dextra
Kiri bawah : SIC V, Linea Medio Clavicularis Sinistra
Auskultasi : S1>S2, reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi :cembung
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Hepar : tidak teraba pembesaran
Lien : tidak teraba pembesaran
Ekstremitas
Atas : edem (-/-), sianosis (-/-), akral hangat (+/+)
Bawah : edem (-/-), sianosis (-/-), akral hangat (+/+)
II.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan 30/10/2019 01/11/2019 04/11/2019 Nilai Rujukan
Hemoglobin 7.7 L 9.1 L 11.7 - 15.5
Leukosit 6260 4280 3600 - 11000
Hematokrit 25 L 27 L 35 - 47
Eritrosit 3.0 juta L 3.5 L 3.8 - 5.2
Trombosit 187000 H 173000 150000 –

440000
MCV 81.9 77.7 L 80 - 100
MCH 25.8 L 26.0 26 - 34
MCHC 31.4 L 33.5 32 – 36
RDW 14.6 H 13.8 11.5 - 14.5
MPV 11 10.6 9.4 - 12.3
Basofil 0.2 0.2 0–1
Eosinofil 2.6 1.6 L 2–4
Batang 0.5 L 0.5 L 3–5
Segmen 72.1 H 77.2 H 50 – 70

Limfosit 19.2 L 15.4 L 25 – 40
Monosit 5.4 5.1 2–8
Ureum 217.86 H 126.79 H 14.98 - 38.52
Kreatinin 18.41 H 9.92 H 14.34 HH 0.70 - 1.30
GDS <=200
Na 134 - 146
K 8.0 H 4.9 H 3.4 - 4.5
Cl 96 – 108
Ca
SGOT 15 - 37
SGPT 16 – 63
HbsAg Non reaktif
Anti HIV Non reaktif
Anti HCV Non reaktif

USG di RSMS tanggal 05 NOVEMBER 2019
Kesan :
 Proses ginjal kanan kiri (sesuai brendbridge 2)
 Ascites minimal pada perivesika
 Tak tampak kelainan lain pada organ-organ intra abdomen tersebut diatas secara
sonografi
II.5 FOLLOW UP
S O A P
HP 1 (31/10)
 lemas TD : 160/110 CKD 1. Inf Kidmin 1 fls/hari
 BAK sedikit berbusa HR : 95 2. IVFD NACL 0.9% 8 TPM
 Begah RR : 20 3. INJ Furosemid 3X1 AMP
 BAB cair berampas S : 37 4. INJ OMZ 1X1 AMP
berwarna kuning + 5. PO Irbesartan 1X300MG
lendir sejak 1 6. PO Amlodipin 1X10 MG
minggu 7. Po Bicnat 3x1 Tab
8. Program HD inisiasi 3 jam UFG 0
QB 180 Heparin Standart
9. PO Metronidazol 3X1 TAB
10. Transfusi PRC 2 Kolf
HP 2 (31/10)
 BAK stidak berbusa HR : 83 2. IVFD NACL 0.9% 8 TPM
 BAB lembek dan RR : 20 3. INJ Furosemid 3X1 AMP
tidak berlendir S : 36 4. INJ OMZ 1X1 AMP
5. PO Irbesartan 1X300MG
6. PO Amlodipin 1X10 MG
7. Po Bicnat 3x1 Tab
10. Cek DL, Ureum, kreatinin, dan
kalium post HD
HP 3 (1/11)
tidak berlendir S : 36.8 4. INJ OMZ 1X1 AMP
 Pusing kepala 5. PO Irbesartan 1X300MG
10. Program USG abdomen
11. HD selasa
12. Hd 4 jam UFO 0 QB 200 Heparin
Standart
HP 4 (2/11)
tidak berlendir S : 36.5 4. INJ OMZ 1X1 AMP
 mual 5. PO Irbesartan 1X300MG
14. Program USG abdomen
15. HD selasa
10. HD 4 jam UFO 0 QB 200 Heparin
II. 6 DIAGNOSA KERJA

1. CKD
(140−umur)X Berat Badan (140−30)X 54
LFG = 72 X Kreatinin plasma (mg/dL) *0,85 LFG = *0.85 = 3,8090
72 X 18.41
LFG = 3,8  Stadium G5 (Gagal Ginjal)
II.7PLANNING
1. Terapi
 Inf Kidmin 1 fls/hari
 IVFD NACL 0.9% 8 TPM
 INJ Furosemid 3X1 AMP
 INJ OMZ 1X1 AMP
 PO Irbesartan 1X300MG
 PO Amlodipin 1X10 MG
 Po Bicnat 3x1 Tab
 Program HD inisiasi 3 jam UFG 0 QB 180 Heparin Standart
 PO Metronidazol 3X1 TAB
 Program HD inisiasi 3 jam UFG 0 QB 180 Heparin Standart
 Program USG abdomen
 HD selasa
 HD 4 jam UFO 0 QB 200 Heparin
2. Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia
Ad sanationam : dubia

Presentasi Kasus Interna Chronic Kidney Disease (CKD)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Presentasi Kasus Interna Chronic Kidney Disease (CKD)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PRESENTASI KASUS INTERNA

CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

dr. Adityawarman, Sp.PD, KGH

Christian Rivandika 1820221081

SMF ILMU PENYAKIT DALAM