Anda di halaman 1dari 2

RS KHUSUS MATA MEDAN BARU FAB 04.

a
Jl. Abdullah Lubis No. 67 Medan Telp (061) 4530989 Fax (061) 4532924
Email: mmbc.mata@yahoo.com

STATUS ANESTESIA Tgl.

No. RM : DPJP Anestesi :


Nama Pasien : Asisten Anestesi :
Tgl. Lahir / Umur : (Lk / Pr) DPJP Bedah :
Diagnosis prabedah Jenis pembedahan Diagnosis pascabedah

Teknik Anestesia :
Sedasi: Anestesi Umum : ______________ Lain-lain :
Spinal Epidural Kaudal

Blok Perifer :

Teknik dan Alat Khusus :


Hipotensi TCI CPB Ventilasi satu paru

Bronkoskopi Glidescope USG Stimulator Saraf Lain-lain ___________

Monitoring :
EKG Lead __ Arteri line ____ EtCO2 Stetoskop NIBP NGT BIS
CVP _____ Cath A Pulmo SpO2 Kateter urine Temp Lain-lain :

STATUS FISIK : ASA 1 2 3 4 5 E Alergi : Ya : Tidak

Penyulit Pra Anestesia :

Cek list Persiapan Anestesia


Informed consent Obat-obatan Anestesi Tatalaksana jalan nafas Mesin Anestesi

Monitoring Obat-obatan Emergensi Suction Apparatus

Penilaian Pra Induksi Jam : ______


Kesadaran :_______ Tekanan Darah :________ Nadi :_______ RR :______
Suhu :___________ Saturasi O2 :___________ Lain-lain :_______________

CATATAN
Infus perifer : Tempat dan ukuran FAB 04.a1
1.
2.
CVC :
Posisi
Terlentang
Lithotomi
Prone Perlindungan mata
Lateral Ka Ki
Lain-lain

Premedikasi
Oral :
I.M :
I.V :

Induksi
Intravena :
Inhalasi :
Tata Laksana Jalan nafas
Face mask No Oro/Nasopharing No
ETT No Jenis Fiksasi cm
LMA No Jenis
Trakhesotomi
Bronkoskopi fiberoptik
Glidescope
Lain-lain
Intubasi
Sesudah tidur Blind
Oral Nasal Ka Ki
Trakheostomi
Sulit ventilasi :
Sulit intubasi :
Dengan stilet
Cuff
Level ETT
Pack
Ventilasi
Spontan
Kendali
Ventilator : TV RR PEEP
Lain-lain :
Teknik Regional/Blok Perifer
Jenis :

Lokasi :
Jenis Jarum / No :
Kateter : Ya Tidak
Fiksasi cm
Obat-obat :

Komplikasi :

Hasil : Total Blok Partial


Gagal
:

Anda mungkin juga menyukai