Anda di halaman 1dari 2

RS KHUSUS MATA MEDAN BARU

Jl. Abdullah Lubis No. 67 Medan Telp (061) 4530989 Fax (061) 4532924
FAB 03.a
Email: mmbc.mata@yahoo.com

No. RM : ...........................................................................
CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN OPERASI Nama : ..........................................................................
Tgl. Lahir / Umur : .......................................................... (Lk / Pr)

Sebelum induksi anestesi / Sign In



Sebelum insisi / Time out
 Sebelum pasien meninggalkan Kamar Operasi /Sign Out

Waktu : ...................... Waktu : ...................... Waktu : ......................


RS KHUSUS MATA MEDAN BARU
Jl. Abdullah Lubis No. 67 Medan Telp (061) 4530989 Fax (061) 4532924
Email: mmbc.mata@yahoo.com

Minimal ada perawat, penata anestesi dan dokter anestesi Dengan perawat, dokter anestesi,penata anestesi dan dokter bedah Dengan perawat, dokter anestesi dan dokter bedah

□ Memastikan bahwa semua anggota tim medis sudah


Apakah identitas pasien sudah benar, rencana tindakan sudah jelas, memperkenalkan diri (nama dan peran masing-masing) Secara verbal perawat memastikan:
dan ada persetujuan tindakan medis yang akan dilakukan □ Memastikan dan baca ulang nama pasien, tindakan medis dan □ Nama tindakan
( informed consent )? area yang akan diinsisi. □ Kelengkapan alat, jumlah kasa dan jarum
□ Ya □ Pelabelan specimen (baca label specimen dan nama pasien
Apakah profilaksis antibiotic sudah diberikan 1 jam sebelumnya ? dengan keras)
Apakah area yang akan dioperasi sudah diberi tanda ? □ Ya □ Apakah ada masalah peralatan yang perlu disampaikan……
□ Ya □ Tidak perlu ……………………………………………………………….
□ Tidak diperlukan
Kejadian beresiko yang perlu diantisipasi Untuk Dokter Bedah, Dokter Anestesi dan Perawat :
Apakah mesin anestesi dan obat-obatan sudah lengkap? Untuk Dokter Bedah □ Apakah ada catatan khusus untuk proses recovery dan
□ Ya □ Apakah tindakan beresiko atau tindakan tidak rutin yang akan penanganan perawatan pasien ini?
dilakukan?............................................................................... ………………………………………………………………
Apakah sudah terpasang ‘pulse oksimetri’ pada pasien, dan sudah □ Berapa lama tindakan ini akan dikerjakan?.............................
berfungsi baik ? □ Apakah sudah antisipasi perdarahan ?.....................................
□ Ya
Medan…………………
Untuk Dokter Anestesi
Apakah pasien memiliki : □ Apakah ada hal khusus untuk pasien ini ? ...............................
Riwayat alergi ? Tim Nama Tanda tangan
□ Ya Untuk Tim Perawat
□ Tidak □ Apakah sudah dipastikan kesterilitasan (ada indikator Dr. Bedah / Operator
kesterilannya) ?....................................................................... Dr. Anestesi
Gangguan pernafasan ? □ Apakah ada masalah dengan peralatan atau masalah alat yang
□ Ya, dan alat/ bantuan sudah tersedia dikhawatirkan?....................................................................... Penata Anestesi
□ Tidak
Perawat Instrumen
Apakah hasil radiologi yang diperlukan sudah ada ?
Resiko perdarahan > 500ml (7ml/ kg bagi anak-anak) □ Ya Perawat sirkuler
□ Ya, dan sudah direncanakan pemasangan infus 2 line dan □ Tidak diperlukan
tersedia cairan-cairan yang akan diberikan
□ Tidak

Anda mungkin juga menyukai