BORANG KEAHLIAN PEMBIMBING RAKAN SEBAYA

UNIT BIMBINGAN DAN KAUNSELING

SEK. MEN. KEB. PINGGAN-PINGGAN PITAS,
89108 KOTA MARUDU, SABAH.

1 Nama :____________________________ 2 Tingkatan:_______________

3 No. Kad Pengenalan:_________________ 4 Tarikh Lahir :____________
5 Alamat Rumah:______________________
___________________________________ No. Telefon:_____________
6 Nama bapa :_________________________ 7 Nama Ibu :______________
Pekerjaan :__________________________ Pekerjaan:_______________
8 Cita-cita :___________________________ 9 Hobi :__________________
10 Institusi Pengajian Tinggi Idaman :_____________________________________
11 Pemimpin berkarisma disanjung tinggi:__________________________________
12 Bagaimana anda tahu tentang program Pembimbing Rakan Sebaya ?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13 Apakah pengetahuan dan kemahiran yang anda harap dapat dipelajari apabila
anda menyertai program Pembimbing Rakan Sebaya?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
14 Apakah peranan dan sumbangan yang boleh anda laksanakan selepas menyertai
program Pembimbing Rakan Sebaya ?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Pada pandangan anda, apakah masalah-masalah yang dihadapi oleh anda dan
rakan-rakan anda di sekolah anda sekarang?
Masalah anda:______________________________________________________
__________________________________________________________________
Masalah rakan anda:_________________________________________________
__________________________________________________________________

Tarikh:____________
(Tandatangan)