Contoh Permohonan

Lotu, November 2019

Perihal : Permohonan Mengikuti Seleksi Kepada
Calon Pegawai Negeri Sipil Yth. Bapak Bupati Nias Utara
di
Lotu

1. Dengan hormat, sehubungan dengan Pengumuman Bapak Bupati Nias

Utara Nomor 800/3514/3-BKD/2019 tanggal 8 November 2019 tentang
Kebutuhan Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Nias Utara Tahun Anggaran 2019, saya yang bertanda tangan di bawah
ini:

Nama : ………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………
Pendidikan/Jurusan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Kecamatan : ……………………
Kabupaten/Kota : ……………………
dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat mengikuti
Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Nias Utara sebagai Tenaga ………… *) dalam jabatan ……………**).
2. Sebagai bahan pertimbangan kepada Bapak, turut saya lampirkan syarat-
syarat kelengkapan berkas sebagai berikut:

a. Tanda bukti Kartu Pendaftaran SSCN 2019;

b. Fotokopi sah Kartu Tanda Penduduk (KTP);
c. Fotokopi sah Ijazah/STTB dan Transkrip Nilai;
d. Fotokopi sah Sertifikat Pendidik; (Khusus ditulis bagi Tenaga
Pendidikan yang memiliki Serdik)
e. Fotokopi sah Surat Tanda Registrasi (STR); (Khusus ditulis bagi
Tenaga Kesehatan)
f. Fotokopi sah Sertifikat Akreditasi Perguruan Tinggi dan Program
Studi;
g. Surat Keterangan jenis dan derajat disabilitas dari dokter Rumah Sakit
Pemerintah/Puskesmas ; (Khusus ditulis bagi penyandang disabilitas)
h. Surat Pernyataan tidak pernah dihukum pidana;
i. Surat Pernyataan bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Nias
Utara;
j. Surat pengunduran diri dan surat keputusan pemberhentian sebagai
anggota dan/atau pengurus partai politik; (Khusus ditulis bagi
pelamar yang merupakan anggota/pengurus partai politik)
k. Pasphoto warna berlatar merah ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar;
3. Demikian permohonan ini saya sampaikan atas perhatian Bapak saya
ucapkan terima kasih.

Hormat Saya
Pelamar,

Meterai
Rp.6000,-
Nama lengkap
*) Tenaga Pendidikan / Tenaga Kesehatan / Tenaga Teknis
**) Nama Jabatan yang dilamar
 ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 14 TAHUN 2OL8
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Lotu, November 2019

Yang membuat pernyataan,

Meterai 6000

(NAMA LENGKAP
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI PADA
PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Pendidikan/Jurusan :
Alamat :

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apapun alasan, permintaan ataupun

rekomendasi dari dan atau yang disampaikan oleh siapapun, Saya tidak akan pindah dan
tetap bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Nias Utara sekurang-kurangnya 10
(Sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri
Sipil.

Demikian Pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya, dan Saya bersedia diberhentikan
sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil dan dituntut di muka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari
saya melanggar pernyataan ini.

Lotu, November 2019

Mengetahui dan menyetujui : Yang membuat pernyataan,

(Orang tua/Suami/Isteri),

Meterai 6000

(NAMA LENGKAP) (NAMA LENGKAP)