Kanker Payudara

Karsinoma mamae merupakan salah satu tumor ganas paling sering ditemukan pada wanita. Di
Eropa Barat, Amerika Utara dan Negara maju lain, insiden karsinoma mamae menempati posisi pertama
dari kanker kaum wanita. RRC walaupun tergolong negara berinsiden rendah, tapi insidennya
menunjukkan tren meningkat jelas, di Beijing, Shanghai, Tianjin dan kota besar lain insiden karsinoma
mamae telah melonjak menempati posisi pertama dari berbagai kanker wanita. Menurut statistic, setiap
tahun di RRC terdapat 40.000 lebih wanita meninggal karenanya, maka kanker mamae telah menjadi
salah satu penyakit serius yang mengancam serius jiwa wanita Negara kita.

Anatomi dan fisiologi

Anatomi aplikatif

1. Morfologi dan ruang lingkup.

Kelenjar mamae wanita dewasa belum pernah melahirkan berupa benjolan berbentuk kerucut,
wanita yang telah menyusui bentuknya cenderung menurun dan mendatar, kelenjar mamae wanita
lanjut usia mengalami atrofi bertahap. Mamae kedua sisi berukuran serupa, tapi tidak harus
simetri. Kelenjar mamae wanita sebagian besar terletak di anterior otot pectoralis mayor, sebagian
kecil dari bagian latero-inferiornya terletak di depan otot seratus anterior.
2. Struktur kelenjar mamae
Sentrum dari kelenjar mamae yaitu papilla mamae., sekeilingnya terdapat lingkaran areola
mamae. Areola mamae memiliki banyak tonjolan kelenjar areolar, waktu menyusui dapat
menghasilkan sebum yang melicinkan papilla mamae.

Fungsi fisiologis

Fungsi faal dasar dari kelenjar mamae adalah mensekresi susu, menyusui bayi. Fungsi lainnya yaitu
sebagai cirri seksual sekunder yang penting dari wanita, termasuk organ tanda seks yang penting.
Kelenjar mamae merupakan target dari berbagai hormone, perkembangan, sekresi susu dan fungsi lainnya
hanya dipengaruhi system endokrin dan korteks serebri secara langsung. Perkembangan dan hyperplasia
duktuli glandulae mamae terutama bergantung kepada hormone gonadotropin dan estrogen, sedangkan
lobuli glandulae bergantung kepada efek bersama dari progesterone dan estrogen dengan proporsi sesuai
barulah dapat berkembang baik.

Epidemiologi

Variasi geografis menonjol

Eropa Utara, Amerika Utara merupakan area insiden tinggi, Eropa Selatan, Amerika
Selatan merupakan area insiden rendah. China walaupun tergolong area insiden rendah, tapi di
kota besar dan sedang (khususnya kota pesisir) insidennya lebih tinggi dari pedesaan dan area
pedalaman. Misalnya pada tahun 1972 insiden di Shanghai adalah 17/100.000, tahun 2000
adalah 38,2/100.000. Studi epidemiologi terhadap migran menunjukkan perbedaan geografis
insiden karsinoma mamae tidak sepenuhnya berkaitan dengan suseptibilitas genetic, tapi juga
dipengaruhi factor lingkungan, terutama lingkungan hidup masa dini.
1
Variasi antara kelompok sangat menonjol

Penyakit ini terutama mengenai wanita, kanker mamae pria hanya sekitar 1% dari kanker
mamae.

Usia timbulnya penyakit

Kebanyakan pada usia setengah baya dan lansia. Jarang terjadi pada usia kurang 30 tahun,
sedangkan yang kurang dari 20 tahun sangat jarang. Data dari China hanya menemukan 3 kasus
berusia kurang 20 tahun. Menurut analisis data 6263 kasus di RS Kanker Universitas Zhongshan,
rentang usia pasien adalah 17-90 tahun, usia median 47 tahun. Dihitung dengan selang usia 5
tahunan, pasien terbanyak berusia 45-49 tahun (25,2%), disusul 40-44 tahun (15,8%), dan 54-59
tahun (15,6%).

Kecenderungan insiden dan mortalitas karsinoma mamae dewasa ini

Belakangan ini insiden karsinoma mamae seluruh dunia cenderung meningkat, sedangkan
mortalitas cenderung menurun. Penyebab pasti meningkatnya insiden belum jelas, ada yang
berpendapat berkaitan dengan meningkatnya taraf hidup dan perubahan pola hidup. Penyebab
utama menurunnya mortalitas karsinoma mamae mencakup intervensi terhadap factor risiko
karsinoma mamae, meluasnya penapisan masal dengan foto mamae serta kemajuan terapi
karsinoma mamae.

Etiologi

Etiologi kanker mamae masih belum jelas, tapi data menunjukkan terdapat kaitan erat
dengan factor berikut :

(1) Riwayat keluarga dan gen terkait karsinoma mamae: Penelitian menemukan pada wanita
dengan saudara primer menderita karsinoma mamae, probabilitas terkena karsinoma mamae
lebih tinggi 2-3 kali dibanding wanita tanpa riwayat keluarga. Penelitian dewasa ini
menunjukkan gen utama yang terkait dengan timbulnya karsinoma mamae adalah BRCA-1
dan BRCA-2.
(2) Reproduksi: Usia menarke kecil, henti haid lanjut dan siklus haid pendek merupakan factor
risiko tinggi karsinoma mamae. Selain itu, yang seumur hidup tidak menikah atau belum
menikah, partus pertama berusia lebih dari 30 tahun dan setelah partus belum menyusui,
berinsiden relatif tinggi.
(3) Kelainan kalenjar mamae: Penderita kritadenoma mamae hiperplastik berat berinsiden lebih
tinggi. Jika satu mamae sudah terkena kanker, mamae kontralateral risikonya meningkat.
(4) Penggunaa obat di masa lalu: Penggunaan jangka panjang hormone insidennya lebih tinggi.
Terdapat laporan penggunaan jangka panjang reserpin, metildopa, analgesic trisiklik dll.
Dapat menyebabkan kadar prolaktin meninggi, berisiko karsinogenik bagi mamae.

2
(5) Radiasi pengion: Kelenjar mamae relatif peka terhadap radiasi pengion, paparan berlebih
menyebabkan peluang kanker lebih tinggi.
(6) Diet dan gizi: Berbagai studi kasus kelola menunjukkan diet tinggi lemak dan kalori
berkaitan langsung dengan timbulnya karsinoma mamae. Terdapat data menunjukkan orang
yang gemuk sesudah usia 50 tahun berpeluang lebih besar terkena kanker mamae. Terdapat
laporan, bahwa minum bir dapat meningkatkan kadar estrogen dalam tubuh, wanita yang
setiap hari minum bir 3 kali ke atas berisiko karsinoma mamae meningkat 50-70%.
Penelitian lain menunjukkan diet tinggi selulosa, vitamin A dan protein kedele dapat
menurunkan insiden karsinoma mamae.

Patologi
Jenis Patologik

Karsinoma mamae umumnya berupa karsinoma campuran, sering kali terdapat beberapa
jenis morfologi sekaligus, prinsip klasifikasi patologik sering kali memberikan nama atas dasar
komponen yang dominan.

Jalur Penyebaran

1. Invasi local
Kanker mamae sebagian besar timbul dari epitel duktus kelenjar. Tumor pada mulanya
menjalar dalam duktus, lalu menginvasi dinding duktus dan sekitarnya, ke anterior mengenai
kulit, posterior ke otot pektoralis hingga dinding toraks.
2. Metastasis kelenjar limfe regional
Metastasis tersering karsinoma mamae adalah ke kelenjar limfe aksilar. Data di China
menunjukkan: mendekati 60% pasien kanker mamae pada konsultasi awal menderita
metastasis kelenjar aksilar. Semakin lanjut stadiumnya, diferensiasi sel kanker makin buruk,
angka metastasis makin tinggi. Kelenjar limfe mamaria interna juga merupakan jalur
metastasis yang penting. Menurut observasi klinik patologik, bila tumor di sisi medial dan
kelenjar limfe aksilar positif, angka metastasis kelenjar limfe mamaria interna adalah 50%;
jika kelenjar limfa aksilar negative, angka metastasi adalah 15%. Karena vasa limfatik dalam
kelenjar mamae saling beranastomosis, ada sebagian lesi walaupun terletak di sisi lateral, juga
mungkin bermetastasis ke kelenjar limfe mamaria interna. Metastasis di kelenjar limfe aksilar
maupun kelenjar limfe mamaria interna dapat lebih lanjut bermetastasis ke kelenjar limfe
supraklavikular.
3. Metastasis hematogen
Sel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk ke pembuluh darah, juga dapat
langsung menginvasi masuk pembuluh darah hingga timbul metastasis hematogen.

3
Manifestasi Klinis
Massa tumor

Sebagian terbesar bermanifestasi sebagai massa mamae yang tidak nyeri, sering kali
ditemukan secara tak sengaja. Lokasi massa kebanyakan di kuadran lateral atas, umumnya lesi
soliter, konsistensi agak keras, batas tidak tegas, permukaan tidak licin, mobilitas kurang.

Perubahan Kulit

(1) Tanda lesung: ketika tumor mengenai ligament glandula mamae, ligament itu memendek
hingga kulit setempat menjadi cekung disebut ‘tanda lesung’
(2) Perubahan kulit jeruk (peau d’orange): ketika vasa limfatik subkutis tersumbat sel kanker,
hambatan drainase limfe menyebabkan udem kulit, folikel rambut tenggelam ke bawh
tampak sebagai ‘tanda kulit jeruk’.
(3) Nodul satelit kulit: ketika sel kanker di dalam vasa limfatik subkutis masing-masing
membentuk nodul metastasis, di sekitar lesi primer dapat muncul banyak nodul tersebar,
secara klinis disebut’tanda satelit’

Diagnosis dan Diagnosis Banding

Diagnosis

1. Anamnesis
Harus mencakup status haid, perkawinan, partus, laktasi, dan riwayat kelainan mamae
sebelumnya, riwayat keluarga kanker, fungsi kelenjar tiroid, penyakit ginekologik, dll. Dalam
riwayat penyakit sekarang terutama harus perhatikan waktu timbulnya massa, kecepatan
petumbuhan, dan hubungan dengan haid, dll.

2. Pemeriksaan fisik
Mencakup pemeriksaan fisik menyeluruh dan pemeriksaan kelenjar mamae. (1) Inspeksi.
Amati ukuran, simetri kedua mamae, perhatikan apakah ada benjolan tumor atau perubahan
patologik kulit. (2) Palpasi. Umumnya dalam posisi baring, juga dapat kombinasi duduk dan
baring. Waktu periksa rapatkan keempat jari, gunakan ujung dan perut jari berlawanan arah
jarum jam atau searah jarum jam palpasi lembut, dilarang meremas mamae. Kemudian
dengan lembut pijat areola mamae, papilla mamae, lihat apakah keluar secret.

3. Pemeriksaan penunjang
(1) Mamografi. Kelebihan mamografi adalah dapat menampilkan nodul yang sulit dipalpasi atau
terpalpasi atipikal menjadi gambar, dapat menemukan lesi mamae yang tanpa nodul namun
terdapat bercak mikrokalsifikasi, dapat digunakan untuk analisis diagnostic dan rujukan
tindak lanjut. Ketepatan diagnosis sekitar 80%

4
(2) USG. Transduser frekuensi tinggi dan pemeriksaan dopler tidak hanya dapat membedakan
dengan sangat baik kondisi jaringan sekitarnya, menjadi dasar diagnosis yang sangat baik.
(3) MRI mamae. Karena tumor mamae mengandung densitas mikrovaskular abnormal, MRI
mamae dengan kontras memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi dalam diagnosis
karsinoma mamae stadium dini. Tapi pemeriksaan ini cukup mahal, sulit digunakan meluas,
hanya menjadi suatu pilihan dalam diagnosis banding terhadap mikrotumor.
(4) Pemeriksaan Laboratorium. CEA memiliki nilai positif bervariasi 20-70%, antibdi
monoclonal CA15-3 angka positifnya 33-60%, semuanya dapat untuk referensi diagnosis
dan tindak lanjut klinis.

Terapi
Terapi bedah, radioterapi, kemoterapi, terapi hormone dll. Menempati posisi sangat
penting dalam terapi kanker mamae, dan selalu harus digunakan secara kombinasi. Terhadap
setiap kasus kanker mamae harus di tentukan strategi terapi menyeluruh, strategi terapi
menyeluruh, strategi menyeluruh akan langsung berpengaruh pada hasil terapi.

Terapi bedah
(1) Mastektomi radikan: tahun 1890 Halsted pertama kali merancang dan memopulerkan
operasi radikal kanker mamae, lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3cm
dari tumor, seluruh kelenjar mamae, m.pektoralis mayor, m.pektoralis minor dan jaringan
limfatik dan lemak subskapular. Konsep dari operasi radikal ini telah menjadi tonggak
pentig dalam bidang bedah tumor, meletakkan fondasi bagi konsep operasi radikal terhadap
tumor padat lainnya.
(2) Mastektomi total: hanya membuang seluruh kelenjar mamae tanpa membersihkan kelenjar
limfe. Model operasi ini terutama untuk pasien lanjut usia

Radioterapi
Radioterapi terutama mempunyai 3 tujuan:
(1) Radioterapi murni kuratif: radioterapi murni terhadap kanker mamae hasilnya kurang ideal,
survival 5 tahun 10-37%. Terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi atau
menolak operasi.
(2) Radioterapi adjuvant: menjadi bagian integral penting dari terapi kombinasi. Menurut
pengaturan waktu radioterapi dibagi menjadi radioterapi pra-operasi dan pasca operasi.
Radioterapi pra-operasi terutama untuk pasien stadium lanjut lokalisasi, dapat membuat
sebagian kanker mamae non-operable menjadi ‘kanker mamae yang operable’. Radioterapi
pasca operasi adalah radioterapi seluruh mamae pasca operasi konservasi mamae dan
radioterapi adjuvant pasca mastektomi.
(3) Radioterapi paliatif: terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi,
metastasis. Dalam hal meredekan nyeri efeknya sangat baik.

5
Kemoterapi
(1) Kemoterapi pra-operasi: terutama kemoterapi sistemik, bila perlu dapat dilakukan
kemoterapi intra-arterial, mungkin dapat membuat sebagian’kanker mamae lanjut local non-
operable’ menjadi ‘kanker mamae operable.
(2) Kemoterapi adjuvant pasca operasi: indikasi kemoterapi adjuvant pasca operasi relative luas,
terhadap semua pasien karsinoma invasive dengan diameter terbesar tumor lebih besar atau
sama dengan 1cm harus dipikirkan kemoterapi adjuvant.

Terapi hormonal
(1) Obat antiestrogen. Tamoksifen merupakan penyekat reseptor estrogen, mekanisme utamanya
yaitu berikatan dengan estrogen secara kompetitif, menyekat transmisi informasi ke dalam
sel tumor sehingga berefek terapi. Ini adalah obat hormonal yang paling luas dipakai
sekarang ini.
(2) Obat sejenis LH-RH (luteinizing hormone-releasing hormone). Obat jenis ini adalah
goserelin efeknya menghambat gonadotropin, menghambat fungsi ovarium secara
keseluruhan, sehingga kadar estradiol serum turun. Sehingga dapat menghambat
pertumbuhan tumor.
(3) Obat jenis progesterone. Yang sering digunakan di klinis yaitu medroksiprogesteron (MPA)
dan megesterol asetat (MA). Terutama digunakan bagi pasien pasca menopause. Mekanisme
utamanya adalah melaui umpan balik hormone progestin menyebabkan inhibisi aksis
hipotalamus-hipofisis-adrenal, androgen menurun, hingga mengurangi sumber perubahan
menjadi estrogen dengan hasil turunnya kadar estrogen. Selain itu obat golongan ini juga
berefek menambah nafsu makan, memperbaiki kondisi umum pasien.

REFERENSI

Robbins, Cotran, Kumar 2003. “Robbins Basic Pathology 7th ed”. Elsevier Inc. New York

Sudoyo, W, Aru,Setiyohadi, Idrus. “Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam”. Interna Publishing. Jakarta

Yatsen, Sun, Desen, Wan 2008. “Buku Ajar Onkologi Klinis”. Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. Jakarta.