DEPARTEMEN KEDOKTERAN FORENSIK DAN

STUDI MEDIKOLEGAL
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR BALI

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nomor:

Berhubung dengan surat saudara ………… pangkat ………….., NRP ………., Nomor
Polisi …………, tertanggal 4 November 2019, maka kami yang bertanda tangan dibawah ini
dokter Pande Putu Bagus Mahendra Yasa, dokter pemerintah pada Instalasi Kedokteran
Forensik Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar menerangkan bahwa memang benar pada
tanggal 4 November 2019 pukul 08.12 WITA di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum
Pusat Sanglah Denpasar telah diperiksa korban dengan nomor rekam medis 19049699, yang
berdasarkan surat tersebut: -------------------------------------------------------------------------------------
Nama : DANIEL RIAN ISTIA -------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki. ------------------------------------------------------------------------
Umur : 26 tahun. ------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia. -----------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Swasta. --------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Webubur RT/RW 001/001 Naitimu Tasifeto Barat NTT. ------

HASIL PEMERIKSAAN
1. Korban datang sadar diantar oleh temannya mengeluh nyeri pada dagu, lutut kiri dan lutut
kanan setelah mengalami kecelakaan motor sekitar empat jam sebelum pemeriksaan. ---------
2. Pada korban dilakukan pemeriksaan oleh dr. Muhammad Yusuf: -------------------------------
 Pemeriksaan fisik: Tingkat kesadaran berdasarkan Glasgow Coma Scale 15, tekanan
darah 120/80 mmHg, denyut nadi 88 x/menit, pernapasan 18 x/menit, suhu ketiak 360C. --
 Pemeriksaan luka-luka: --------------------------------------------------------------------------------
1) Pada dagu sisi kanan, dua sentimeter dari garis pertengahan depan, empat sentimeter
di bawah sudut mulut, terdapat luka terbuka, tepi tidak rata, kedua sudut tumpul, dasar
luka jaringan bawah kulit, bila dirapatkan membentuk garis sepanjang dua sentimeter.
2) Tepat pada lutut kanan, terdapat luka lecet berukuran satu sentimeter kali satu
sentimeter. -------------------------------------------------------------------------------------------
3) Pada tungkai atas kiri sisi dalam, satu sentimeter di atas lutut, terdapat luka lecet
berukuran satu sentimeter kali satu koma lima sentimeter. -----------------------------------
3. Pada korban dilakukan tindakan :
1) Pembersihan luka.---------------------------------------------------------------------------------
2) Penjahitan dan perawatan luka. -----------------------------------------------------------------
3) Pemberian obat anti nyeri. -----------------------------------------------------------------------
4. Korban dipulangkan dengan kondisi baik. -------------------------------------------------------------

KESIMPULAN
Pada korban laki-laki berusia sekitar dua puluh enam tahun ini, ditemukan luka luka terbuka dan
luka lecet akibat kekerasan tumpul. Luka-luka tersebut telah menimbulkan penyakit atau
halangan untuk menjalankan pekerjaan jabatan atau pencaharian untuk sementara waktu.. ---------

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan saya
yang sebaik-baiknya mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan. -------------------------------

Denpasar, 4 November 2019

Yang membuat Visum et Repertum,

Pande Putu Bagus Mahendra Yasa

NIM. 1871121032