DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA ANTE NATAL

CARE

Identitas

Nama Pasien : Ny.A Nama Suami : Tn. A

Umur : 23 tahun Umur : 28 tahun

Suku/bangsa : Sunda Suku/bangsa : Sunda

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMP Pendidikan : SD

Pekerjaan : Tidak bekerja Pekerjaan : Buruh

Alamat : Tanah Gocap Karawaci Ilir Alamat : Tanah Gocap

Hari/Tanggal : Senin, 13Agustus 2018

Pukul : 09.00 WIB

S: Ny. A datang ke Bidan ingin memeriksakan kehamilannya, ibu

mengatakan hamil anak pertamadan tidak pernah keguguran,Pergerakan

janin aktif , ibu sudah melakukan imunisasi TT 2 kali,tidak ada riwayat

penyakit, BB sebelum hamil : 45 kgHPHT : 05 januari 2018

1
 O: KU : Baik, Kes : Compos mentis, Ke : Stabil, BB: 54 kg, TTV: TD:

120/80 mmHg, N: 81 x/menit, R: 21x/menit, S: 36,7oC. konjungtiv

merah, sclera putih. Payudara:simetris kanan kiri, areola hiperpigmentasi,

kolostrum sudah keluar. Abdomen :tidak ada bekas luka operasi,tidak ada

linea dan striae, tinggi fundus uteri (TFU) 26cm, TBJ : (25-13) x 155 =

2015 gram Leopold I : bokong, Leopold II: sebelah kanan : punggung

,kiri :ekstremitas, Leopold III : kepala belum masuk PAP, DJJ (+)

frekuensi 138x/menit, teratur Pemeriksaan anogenital : tidak ada

kelainan, vulva/vagina tidak ada varices, tidak ada luka parut, tidak ada

pembengkakan kelenjar bartolin, tidak ada keputihan. Ekstermitas :

tungkai simetris kanan kiri, tidak ada varices, tidak odeam, tidak ada

keluhan nyeri. reflek patella positif kanan kiri.Hasil pemeriksaan

laboratorium HB: 13gr%. Protein urine: negative. Reduksi urine: negative.

TP: 12 Oktober 2018

A: Ny.”A” umur 23 tahun G1P0A0 hamil 31 minggu

Janin tunggal, hidup, intra uterin

P:

- Melakukan informed consent

- Memberitahu ibu hasil pemeriksaan

- Memberikan KIE tentang : asupan nutrisi, personal hygine, pola

istirahat

- Memberitahu ibu tanda bahaya kehamilan

2
- Memberikan ibu obat dan memberitahu cara meminumnya, tablet Fe

10 tablet 1 x 1/hari

- Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 2 minggu

kemudian pada tanggal 27-Agustus-2018 atau segera bila ada keluhan,

ibu mengerti.

3
 DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA INTRA

NATAL CARE

Identitas

Nama Pasien : Ny.D Nama Suami : Tn. D

Umur : 23 tahun Umur : 28 tahun

Suku/bangsa : Sunda Suku/bangsa : Sunda

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMP Pendidikan : SD

Pekerjaan : Tidak bekerja Pekerjaan : Buruh

Alamat : Tanah Gocap Karawaci Ilir Alamat : Tanah Gocap

Hari/Tanggal : 13 Agustus 2018

Pukul : 10.00 WIB

KALA I

S: Ny.”D”, umur23tahun datang ke BPS mengeluh mulas- mulas

sejak pukul 23.00WIB, keluar lendir bercampur darah pukul 05.00

WIB, dan sudah keluar air-air pukul: 07.00 WIB,ini merupakan

4
 kehamilan anak pertama dan tidak pernah keguguran ibu mengatakan

pergerakan janin aktif, , Ibu tidak mempunyai riwayat penyakit

kronik.HPHT : 08 November 2017

O: KU: baik, Kes: compos mentis, Ke: stabil, TTV : TD: 120/80mmHg, N:

82 x/menit, suhu 36,70C, R : 21 x/menit. Muka : tidak ada odema, Mata

: konjungtiva tidak pucat, sklera putih, payudara: tidak ada benjolan,

kolostrum sudah keluar, Abdomen: tidak ada linea dan striae, tidak ada

luka bekas operasi, TFU: 29 cm, TBJ (29-12) x 155 = 2635 gram.

Leopold I : bokong, Leopold II kanan : ekstremitas , kiri : punggung,

Leopold III : kepala, Leopold IV: kepala masuk PAP 3/5 bagian, pada

saat palpasi ibu tidak merasakan nyeri.DJJ (+), frekuesi 145 x/menit,

teratur, HIS4x10’40”, Anogenital : VT : vulva/vagina tidak ada

kelainan, jalan lahir tidak ada benjolan, portio tipis lunak, pembukaan

7cm, ketuban negative warna jernih, presentasi kepala, penurunan di

Hodge II, kepala tidak ada molase. TP: 01 September 2018

A: Ny.”D”G1P0A0 ,hamil 39 minggu 5 hari, inpartu kala I fase aktif

Janintunggal, hidup, intra uterin

P:

- Melakukan informed consent

- Memberitahu hasil pemeriksaan

- Mengajarkan ibu teknik relaksasi

- Memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan ibu, ibu mengerti.

5
- Menganjurkan ibu untuk tidak mengedan terlebih dahulu karena

pembukaan belum lengkap.

- Melakukan pemasangan oksigen 2 liter, dikarenakan ketuban ibu sudah

pecah

- Mengobservasi KU, TTV, serta kemajuan persalinan yaitu dengan cara

melakukan pemeriksaan dalam setiap 4 jam sekali, mengobservasi DJJ,

HISS, dan nadi setiap 30 menit (terlampir dalam partograf)

- Mempersiapkan partus set dan hacting set.

6
KALA II

Pukul : 13.00 WIB.

S: Ibu mengatakan mulasnya semakin sering dan kuat, ada dorongan ingin

meneran, terasa ingin BAB.

O: KU : Baik, Kes: Compos Mentis, Ke: stabil, TD: 120/80mmHg, N:

83x/mnt, R: 21x/mnt, S: 36,5oC, His : 4 x10’x45” teratur, DJJ (+),

frekuensi : 138 x/menit, teratur. Terlihat tanda dan gejala kala II seperti :

dorongan ingin meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva

membuka. Dilakukan pemeriksaan dalam : vulva vagina tidak ada

kelainan, jalan lahir tidak ada benjolan, portio tidak teraba, pembukaan

lengkap, ketuban negative jernih, presentasi kepala, UUK kidep,

penurunan kepala H III+, tidak ada molase.

A: Ny.“D”G1P0A0 hamil 39 minggu 5hari Inpartukala II

Janin tunggal, hidup, intra uterin

P:

- Melakukan informent consent

- Memberitahu ibu hasil pemeriksaan

- Mengajarkan ibu cara meneran yang baik dan benar

- Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman

- Membantu persalinan sesuai 60 langkah APN.

7
 Evaluasi :

- Bayi lahir spontan Pukul 13.20 WIB tidak segera menangis, warna kulit

kebiruan, tonus otot lemah nafas megap-megap, JK : laki-laki

- Segera melakukan asuhan resusitasi pada bayi baru lahir

8
KALA III

Pukul : 13.21 WIB

S: Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules dan merasa senang atas

kelahiran bayinya

O: KU: Baik, Kes: Compos Mentis, Ke: Stabil, TFU: Sepusat, Kontraksi: Ade

kuat, tidak ada janin kedua Kandung kemih: kosong, perdarahan 150 cc.

A: Ny. “D” P1A0partus Kala III

P:

- Informent consent

- Memberitahu hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan

- Menyuntikan oxytocin 10 iu

- Melakukan PTT saat ada kontraksi

Placenta lahir spontan pukul: 13.36 WIB

- Melakukan masase selama 15 detik. Uterus lembek

9
KALA IV

PUKUL: 13.37 WIB

S: Ibu merasa lelah dan lemas, mata berkunang-kunang

O: Ku: lemah, Kes: CM, TD: 80/60 mmhg, N: 120x/m, RR: 40x/m, S: 36⁰c,

kontraksi: lemah, TFU: tidak teraba, kandung kemih : kosong, perdarahan:

300 cc, terdapat luka laserasi grade1

A: Ny “D” P1A0 inpartu kala IV dengan Atonia Uteri

P:

- Memberitahu hasil pemeriksaan dan tindakan yang akan dilakukan

- Melakukan KBI yang pertama selama 5 menit. Uterus masih belum

berkontraksi

- Meminta keluarga melakukan KBE

- Melakukan penyuntikan ergometrin 2%

- Melakukan pemasangan infuse drip Oxytocin 20 iu, 40 tpm.

Evaluasi: uterus lembek, kandung kemih kosong

- Melakukan KBI ynag kedua selama 2 menit. Uterus masih belum

berkontraksi

- Informent consent untuk melakukan rujukan

10
DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI LAHIR

DENGAN ASFIKSIA

Tanggal : 13Agustus 2018

Pukul : 13.22 WIB

S: Usia Gestasi 39 minggu 5 hari

O: Bayi lahir spontan, tidak segera menangis, nafas megap-megap, warna

kulit kebiruan, tonus otot lemah, JK: Laki - laki.

A: Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan dengan asfiksia

P:

- Melakukan informent consent

- Memberitahu ibu bahwa bayi lahir tidak segera menangis

- Melakukan 6 langkah awal resusitasi selama 30 detik, yaitu:

a. Menjaga bayi tetap hangat (selimuti dan pasang lampu sorrot 60

watt dengan jarak 60 cm)

b. Posisikan bayi sedikit ekstensi dengan ganjalan bantal tidak

boleh dari 5cm

c. Membebaskan jalan nafas menggunakan delee

11
 d. Memberikan rangsangan taktil

e. Mereposisikan ibu kembali

f. Menilai bayi (Bayi belum menangis)

- Melakukan ventilasi tekanan positif percobaan. Dada tidak

mengembang.

- Membersihkan ulang jalan nafas, mereposisi ulang posisi kepala

sedikit ekstensi dan memasang sungkup dengan benar (dada bayi

mengembang)

- Melakukan ventilasi definitive

Evaluasi: bayi belum menangis, nafas megap-megap, tonus otot

lemah, warna kulit kebiruan

- Melakukan ventilasi definitive

- Nilai bayi menggunakan stetoskop 120x/m

- Memberikan oksigen bebas selama 2 menit

- Melakukan tindakan pasca resusitasi

- Menempatkan bayi dalam inkubator

- Pendokumentasian

12
 DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU

LAHIR

Tanggal :13Agustus 2018

Pukul : 15.00 WIB

S: -

O: KU : baik, TTV : R : 45x/m, Detak Jantung: 110x/m, S : 36,50C, BB :

2800 gram, PB : 49 cm, Kepala: Tidak ada caput cusedenium, tidak ada

cepal hematoma, tidak ada trauma lahir, terdapat UUB dan UUK, terdapat

sutura frontalis, koronalis, sagitalis dan lamboedea, lingkar kepala mento

oksipito 35 cm, oksipito frontalis : 34cm, suboksipito brigmatika : 32cm.

Muka simetris kanan dan kiri. Telinga: simetris kanan dan kiri, terdapat

daun telinga, tidak ada cairan serumen yang keluar. Mata: simetris kanan

dan kiri, tidak ada pus, tidak strabismus, tidak ada perdarahan

subkonjungtiva, tidak ada katarak kongenital. Hidung: simetris, terdapat

septum nasi, tidak ada pernafasan cuping hidung. Mulut: tidak ada

labioskisis dan labiopalatoskisis, Leher: tidak ada hematom

sternokleidomastoideus. Dada: lingkar dada 34cm, dada simetris, terdapat

puting susu, tidak ada retraksi interkosta dan pijences. Bahu/Tangan: tidak

ada fraktur klavikula, fraktur skalpula, tidak ada fraktur humerus, tangan

simetris kanan dan kiri tidak ada polidaktili dan sindaktili. Abdomen: tali

13
 pusat tidak ada perdarahan, tidak membuncit dan tidak cekung, tidak ada

asites dan hepatomegali. Genetalia: testis sudah turun kescrotum, terdapat

lubang uretra, bayi sudah BAK. Punggung: tidak ada spina bifida. Anus:

bayi sudah BAB, Ekstremitas: simetris kanan dan kiri, tidak ada polidaktili

dan sindaktili.Kulit: normal, kemerahan, terdapat verniks caseosa dan

sedikit lanugo. Saraf reflek rooting positif (+), reflek sucking positif(+),

reflek swallowing (+), reflek morro (+), reflek tonic neck positif (+) ,

reflek grasping positif (+),reflek babynski positif (+),reflek stapping(-),

reflek walking (-).

A: Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan, usia 1 jam

P:

- Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan yang dilakukan kepada bayinya

- Mempertahankan suhu tubuh bayi agar selalu dalam keadaan hangat

- Melakukan perawatan bayi baru lahir

- Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin

- Memberikan KIE tanda bahaya pada bayi baru lahir

- Menyuntikan vit. K 1 mg 0,1 cc intramuskular dipaha kiri bayi untuk

mencegah terjadinya perdarahan karena defiensi vitamin K pada bayi baru

lahir dan memberikan salep mata tetraksiklin 1%.

- Menyuntikan HB0 dipaha kanan bayi 1 jam setelah penyuntikan Vit.K

- Memandikan bayi setelah 6 jam.

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

14
 Identitas

Nama Pasien : Ny.D Nama Suami : Tn. D

Umur : 23 tahun Umur : 28 tahun

Suku/bangsa : Sunda Suku/bangsa : Sunda

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMP Pendidikan : SD

Pekerjaan : Tidak bekerja Pekerjaan : Buruh

Alamat : Tanah Gocap Karawaci Ilir Alamat : Tanah Gocap

Tanggal :06 September 2018

Pukul : 09.00 WIB

S: Ibu datang ke Bidan mengatakan pernah melahirkan ke4 dan tidak

pernah keguguran, telah melahirkan 14 hari yang lalu, ibu mengeluh

payudara bengkak, dan penuh

O: KU : baik. Kes:compos mentis. Ke: stabil, TD:110/80 mmHg, N:

80x/menit, S:360C. Mata: konjungtiva merah, seklera putih.

Payudara:bengkak , keras, tegang serta nyeri pada perabaan, ASI tidak

keluar, puting susu: simetris. TFU pertengahan sympisis-pusat,

konsistensi uterus keras, genetalia: lokhea serosa, luka jahitan sudah

kering. Tidak ada tanda-tanda infeksi.

15
A: Ny.“D” P1A0postpartum 14 hari dengan Bendungan ASI

P:

- Informed consent

- Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu mengalami

bendungan ASI

- Menjelaskan kepada ibu prosedur pemeriksaan

- Melakukan breast care

- Mengajarkan ibu posisi menyusui yang benar

- Memberitahu ibu tanda bahaya masa nifas

- Menyepakati kunjungan ulang nifas tanggal 20 septembe atau segera

jika ada keluhan, ibu mengerti.

16
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA KELUARGA

BERENCANA

Hari/Tanggal :14 Oktober 2018

Pukul. :14.00 WIB

S: Ny P datang untuk melakukan pemasangan alat kontrasepsi, ibu sedang

menyusui aktif ASI Eksklusif,tidak mempunyai riwayat penyakit, ibu

mengatakan menstruasi hari ke 5

O: KU baik, kesadaran compos menthis, keadaan emosi stabil, BB

65kg,TB150cm, TD: 120/80mmHg, N: 83x/menit, R: 21x/menit, S: 370c,

muka tidak oedema, payudara tidak ada bejolan, palpasi abdomen tidak

ada nyeri tekan, tidak teraba ballotement.

A: Ny. Dusia25 tahun calon akseptor KB implant

P:

- Melakukan informed consent

- Memberitahu hasil pemeriksaan

- Menyiapkan alat dan mendekatkan kedekat ibu

- Melakukan anastesi dengan lidocain 1%

- Melakukan pemasangan implant

17
- Menjelaskan cara perawatan bekas pemasangan

- Menjelaskan tanda bahaya dan infeksi

- Memberitahu ibu untuk kunjungan ulang 3-5 hari setelah pemasangan

atau jika ada keluhan.

18