PT PRIMA MEDICA NUSANTARA

UNIT RUMAH SAKIT PABATU

ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT JALAN POLI NEUROLOGI

Nama Pasien :
Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin : □ Laki - laki □ Perempuan
Agama :
Alamat Lengkap :
Status Perkawinan :
Kebangsaan :
No. Telepon :
Fax :
Riwayat Alergi obat : □ Ya □ Tidak Nama obat :
Tanggal Kunjungan :
Tekanan Darah : mmHG Nadi : x/m Suhu : °C RR : x/m
BB : kg Skala nyeri :
Kondisi nutrisi : obesitas/overweight/normoweight/underweight
Anamnesa :
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Obat-obat yang sedang dikonsumsi :

Kesadaran □Compos mentis □Apatis □Dellirium □Lainnya………… GCS : E…..M…..V…..

Hematoma □tidak □ada Lokasi :…………………… Ukuran :……………………
Konjungtiva □anemis □tidak anemis sklera □normal □ya
Pupil □isokor □anisokor Reflek Cahaya : ...……………………………..
Kepala
Leher : kaku kuduk □ada □tidak
Nervus cranialis □normal □tidak nervus ………………………………………………..
Lainnya …………………………………………………………………………..
Jantung □normal □kelainan ..............................................................
Thorax Paru □vesikuler □bronkial, ronchi :…………./…….. wheezing :…………./……..
Lainnya …………………………………………………………………………..
□Lemas □kembung □asites Bising usus :……………… Nyeri tekan :………………..
Abdomen Hepar □tidak teraba □teraba……… Lien : □tidak teraba □teraba…………..
Lainnya …………………………………………………………………………..
Motorik ka 5 4 2 1 0 ki 5 4 2 1 0
Reflex fisiologis :….....…./...... Patologis :…......…./…... Jenis :……………..
Ektremitas atas
Sensibilitas ………………………………. edema :……………………………….
Tonus : tremor : atropi :
Motorik ka 5 4 2 1 0 ki 5 4 2 1 0
Reflex fisiologis :….....…./...... Patologis :…......…./…... Jenis :……………..
Ektremitas bawah
Sensibilitas ………………………………. edema :……………………………….
Colunus : ……………………………... atropi : ………………………………