LAPORAN BULANAN

PERAWATAN HIV DAN ART

Lembar 2 - Laporan Bulanan ART
UPK : Puskesmas Bagan Batu
Kabupaten/Kota : Rokan Hilir
Provinsi : Riau
Nama penanggung jawab Unit Perawatan : dr. Nova Uli Agustina
Periode laporan Nov-17
Tanggal terima laporan :

12. REJIMEN ART DEWASA DAN ANAK SAMPAI DENGAN AKHIR BULAN

Rejimen Dewasa Anak Rejimen lain Dewasa Anak

LINI I
ZDV(300)+3TC(150)+NVP(200) 7
ZDV(300)+3TC(150)+EFV(600) 4
d4T(30)+3TC(150)+NVP(200)
d4T(30)+3TC(150)+EFV(600)
TDF(300)+3TC(150)+NVP(200) 1
TDF(300)+3TC(150)+EFV(600) 1
TDF(300)+3TC(300)+EFV(600) 14
TDF(300)+FTC(200)+NVP(200)
TDF(300)+FTC(200)+EFV(600)
PEDIATRIK
ZDV(100)+3TC(150)+NVP(200)
ZDV(100)+3TC(150)+EFV(200)
d4T(30)+3TC(150)+EFV(200)
d4T(12)+3TC(60)+NVP(100) triple FDC junior 0
d4T(12)+3TC(60) dual FDC+EFV(200) 0
ZDV(60)+3TC(30)+NVP(50) Triple FDC Junior 3 3
d4T(6)+3TC(30)+NVP(50) Triple FDC junior 0
d4T(6)+3TC(30) dual FDC+EFV(200) 0
REJIMEN ALTERNATIF / LINI II
ABC(300)+3TC(150)+NVP(200)
ABC(300)+3TC(150)+EFV(600)
TDF(300)+3TC(150)+LPV/r(200/50)
TDF(300)+FTC(200)+LPV/r(200/50)
d4T(30)+3TC(150)+LPV/r(200/50)
ZDV(300)+3TC(150)+LPV/r(200/50)
ZDV(300)+3TC(150)+ABC(300)
ZDV(300)+3TC(150)+TDF(300)
TDF(300)+3TC(150)+ZDV(300)+LPV/r(200/50)
ddI(100)+3TC(150)+LPV/r(200/50)
ddI(100)+3TC(150)+ZDV(300)+LPV/r(200/50)
TDF(300)+ddI(100)+LPV/r(200/50)
ddI(125)+3TC(150)+LPV/r(200/50)
ddI(125)+3TC(150)+ZDV(300)+LPV/r(200/50)

Total pasien = Jumlah pasien dengan ART s/d akhir bulan ini
27 3 0 0
30

d4T/3TC/NVP Triple FDC Junior (12/60/100) d4T/3TC Dual FDC Junior (12/60) ZDV/3TC/NVP Triple FDC Junior (60/30/50)
Keterangan Penggunaan FDC junior

Tablet yg Tablet yg
Tablet yg Tablet yg Tablet yg
diperlukan/ bln Jumlah pasien diperlukan/ Jumlah
Berat badan (kg) Jumlah pasien anak diperlukan/ diperlukan/ diperlukan/
(b x c x anak bln pasien anak
hari hari hari
30) (b x c x 30)

a b c d b c d b c

3-5.9 1 0 1 0 2

6-9.9 1.5 0 1.5 0 1 3

10-13.9 2 0 2 0 2 4

14-19.9 2.5 0 2.5 0 5

20-24.9 3 0 3 0 6

>25 Menggunakan regimen dewasa Menggunakan regimen dewasa Menggunakan regimen dewasa

Jumlah tab yang diperlukan 0 0

Jumlah tab yang diperlukan + buffer 2 bulan 0 0

Jumlah pasien anak yang mendapat d4T/3TC dual FDC inisiasi selama bulan ini:
13. STOK DAN PERMINTAAN OBAT

Apakah stok obat ARV habis selama bulan ini? -

Apakah stok obat IO habis selama bulan ini? -

Selisih fisik Stok obat

Stok obat
Stok obat yang stok obat pada akhir Jmlh Botol Tanggal
Stok obat pada Stok obat yang yang Stok obat
kedaluwarsa dengan bulan ini Dgn Tgl Kedaluwar
awal bulan diterima bulan dikeluarkan pada akhir
Nama obat Merek bulan ini pencatatan (tablet) Kadaluarsa sa dan
(tablet) ini (tablet) bulan ini bulan ini
(tablet) bulan ini (F) = terdekat Jumlahnya
(A) (B) (tablet) (botol)(G)
(D) * (tablet) (A+B)-(C+D) (H) (botol) (H)
(C)
(E) * +E

Zidovudine (ZDV) 100mg REVIRAL 0

0 0

Zidovudine (ZDV) 100mg ZDV(100): Merek Lain 0

Lamivudine (3TC) 150mg HIVIRAL 360 120 240

Lamivudine (3TC) 150mg EPIVIR 0

Februari
Lamivudine (3TC) 150mg HEPTAVIR 0 4
2020
Lamivudine (3TC) 150mg LAMIVOX 0

Lamivudine (3TC) 150mg 3TC(150): Merek Lain 0

Stavudine (d4T) 30mg STAVIRAL 0

Stavudine (d4T) 30mg STAVIR 0

Stavudine (d4T) 30mg VIROSTAV 0 0

Stavudine (d4T) 30mg ZERIT 0

Stavudine (d4T) 30mg d4T(30): Merek Lain 0

Efavirenz (EFV) 200mg EFAVIR200 0

0 0

Efavirenz (EFV) 200mg EFV(200): Merek Lain 0

Efavirenz (EFV) 600mg AVIRANZ 0

Efavirenz (EFV) 600mg SUSTIVA 0

Efavirenz (EFV) 600mg EFAVIRENZ 0

17 Juni 2018
 17 Juni 2018
Efavirenz (EFV) 600mg EFAVIR600 0

Efavirenz (EFV) 600mg STOCRIN 0

Efavirenz (EFV) 600mg EFV(600): Merek Lain 690 180 510

Nevirapine (NVP) 200mg NEVIRAL 0

Nevirapine (NVP) 200mg NEVIPAN 0

Nevirapine (NVP) 200mg NEVIMUNE 0 7 mei 2020

Nevirapine (NVP) 200mg NEVIREX 0

Nevirapine (NVP) 200mg NVP(200): Merek Lain 912 480 432

Didanosine (ddI) 100mg VIDEX 0

Didanosine (ddI) 100mg DIDANOSINE 0

Didanosine (ddI) 100mg DINEX 0 0

Didanosine (ddI) 100mg ddI(100): Merek Lain 0

Tenofovir (TDF) 300mg VIREAD 0

Tenofovir (TDF) 300mg TENOFOVIR 0

Oktober
0 4
2019
0

Tenofovir (TDF) 300mg TDF(300): Merek Lain 180 60 120

Abacavir (ABC) 300mg ZIAGEN 0

Abacavir (ABC) 300mg ABAC 0

Abacavir (ABC) 300mg ABACAVIR 0 0

Abacavir (ABC) 300mg ABC(300): Merek Lain 0

Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 200/50mg ALUVIA 0

Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 200/50mg KALETRA 0

0 0

Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 200/50mg LPV/r(200/50): Merek Lain 0

Zidovudine (ZDV)+Lamivudine (3TC) 300/150mg DUVIRAL 2,178 720 1,458

Zidovudine (ZDV)+Lamivudine (3TC) 300/150mg ZIDOLAM 0

Zidovudine (ZDV)+Lamivudine (3TC) 300/150mg AVOCOM 0 24 juli 2019

0
ZDV(300)+3TC(150): Merek
Zidovudine (ZDV)+Lamivudine (3TC) 300/150mg 0
Lain
Stavudine (d4T) +Lamivudine (3TC) 30/150mg COVIRO 0

0
 Stavudine (d4T) +Lamivudine (3TC) 30/150mg LAMIVIR 0

0 0

0
d4T(30)+3TC(150): Merek
Stavudine (d4T) +Lamivudine (3TC) 30/150mg 0
Lain
Stavudine (d4T) +Lamivudine (3TC)+Nevirapine (NVP)
TRIOMUNE 0
30/150/200mg
Stavudine (d4T) +Lamivudine (3TC)+Nevirapine (NVP)
TRIVIRO 0
30/150/200mg
Stavudine (d4T) +Lamivudine (3TC)+Nevirapine (NVP) 0
NEVILAST 0
30/150/200mg
0
Stavudine (d4T) +Lamivudine (3TC)+Nevirapine (NVP) d4T(30)+3TC(150)+NVP(200)
0
30/150/200mg : Merek Lain

Tenofovir (TDF) +Emtricitabine (FTC) 300/200mg EMTRIVA 0

Tenofovir (TDF) +Emtricitabine (FTC) 300/200mg TRUVADA 0

0 0

0
TDF(300)+FTC(200): Merek
Tenofovir (TDF) +Emtricitabine (FTC) 300/200mg 0
Lain
d4T(12)+3TC(60) Ped Dual
d4T+3TC Ped Dual FDC(12/60) 0
FDC: Merek Lain
0

0 0

0
d4T(12)+3TC(60)+NVP(100)
d4T+3TC+NVP Ped Triple FDC (12/60/100) 0
Ped Triple FDC: Merek Lain
0

0 0

0
ZDV(60)+3TC(30)+NVP(50)
ZDV+ 3TC+ NVP Ped Triple FDC (60/30/50 mg) 840 360 480
Ped Triple FDC: Merek Lain
0
Desember
0 8
2020
0

Didanosine (ddI) 125mg ddI(125): Merek lain 0

0 0
 0

0
d4T(6)+3TC(30)+NVP(50)
d4T+3TC+NVP Ped Triple FDC (6/30/50) 0
Ped Triple FDC: Merek Lain
0

0 0

0
d4T(6)+3TC(30) Ped Dual
d4T+3TC Ped Dual FDC (6/30) 0
FDC: Merek Lain
0

0 0

0
TDF(300)+3TC(300)+EFV(60
TDF+3TC+EFV (300/300/600) 1,200 480 720
0) Triple FDC: Merek Lain
0

0 24 juli 2018

Kepada Yth.:

1. Dirjen Bina Upaya Kesehatan cq Direktur BUK Rujukan Bagan Batu, November 2017

2. Dirjen PP&PL, cq Direktur PPML Pimpinan/Kepala/Direktur UPK

3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ………………

4. Kepala Dinas Kabupaten/Kota …………………………

Nama Petugas Pembuat Laporan RR dan FARMASI: Resta Oktiani, S.Farm,Apt dr. Josafat R.S

No. Telp / HP (Petugas RR dan FARMASI): 0813 7182 5512 NIP. 196904042002121005

Email Petugas RR dan Farmasi : restaoktiani@yahoo.com

 d4T/3TC/NVP Triple FDC
riple FDC Junior (60/30/50) d4T/3TC Dual FDC Baby (6/30)
Baby (6/30/50)

Tablet
yg Tablet yg
Tablet yg Tablet yg Tablet yg
Jumlah diperluk Jumlah diperluka
diperlukan/ diperluka diperluka
pasien an/ bln pasien n/ bln
bln n/ n/
anak anak (b x
(b x c x 30) hari hari
(b x c x c x 30)
30)

d b c d b c d

0 2 0 2 0

90 3 0 3 0

240 4 0 4 0

0 5 0 5 0

0 6 0 6 0

akan regimen dewasa Menggunakan rejimen dewasa Menggunakan rejimen dewasa

330 0 0

990 0 0
 Perkiraa
Jmlh Botol n Jumlah Jumlah
yang akan obat obat
Alasan
kadaluarsa yang yang
selisih K
dalam 3 bulan diperluk diminta
dan J
ke depan an (botol)
(I) (botol) (K) *
(J)

0 0

2 2 0

0 0

0
0 0

0
-2
-2
0

17 17 0

0 0

2 2 0

0 0

0 0

9 9
0

0
 0

0
0 0

0
0 0

0
0 0

0
9 9 0

0 0
 0

0
0 0

0
0 0

0
18 18 0

Batu, November 2017

an/Kepala/Direktur UPK

dr. Josafat R.S

96904042002121005