SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ( STIKes)

AISYAH PRINGSEWU - LAMPUNG

Jl. A. Yani No. 1A Tambahrejo Kec. Gadingrejo Kab. Pringsewu

Nama mahasiswa : ………………………, NPM :……………………., Target ke : ………….

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

TERHADAP Ny. ….. G P A , Kehamilan ……………. minggu dengan …………..
Di BPS …………………………………………..
Tanggal Pengkajian : Jam : No rekam medis :

A. SUBJEKTIF
1. Identitas
Nama Istri : Ny. Nama Suami : Tn.
Umur : :
Pendidikan : :
Pekerjaan : :
Suku/Bangsa : :
Agama : :
Alamat : :
No. telp. :
2. Keluhan utama
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
3. Riwayat kehamilan saat ini
a. HPHT : TP/HPL :
b. Ibu ANC
- Trimester I : kali di , keluhan :
- Trimester II : kali di , keluhan :
- Trimester III : kali di , keluhan :
c. PP test tanggal ……………………, Hasil : ( ) Positif , ( ) Negatif
 4. Riwayat Menstruasi

Menarche umur : ……………. Tahun

Menstruasi : Teratur : ( ) Ya , ( ) Tidak

Siklus : …………….. Hari

Lama : ……………... Hari

Jumlah : …………………

Warna : ( ) Merah segar, ( ) Merah tua,

( ) Merah kehitaman, ( ) Coklat

Konsistensi : ( ) Cair/encer, ( ) Bergumpal, ( ) Flek

Bau : ( ) Ya, ( ) Tidak

Desminorea : ( ) Ya , ( ) Tidak

Haid bulan sebelumnya : ………………….. …, Lamanya : ……………………….

Flour Albus : ( ) Ada, ( ) Tidak Ada

Bau : ( ) Ya, ( ) Tidak

Warna : ( ) Putih , ( ) Kuning, ( ) Hijau, ( ) Coklat

5. Riwayat Kehamilan , Persalinan, Nifas yang lalu

No Tgl Tempat Usia Jenis Penolong Penyulit Jenis BB PB Keadaan

Lahir Persalinan Kehamilan Persalinan Kehamilan Kelamin (gr) (cm) Anak
dan Sekarang
Persalinan
 6. Riwayat kesehatan ibu

a) Riwayat penyakit yang pernah diderita :

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

b) Perilaku kesehatan

………………………………………………………………………………………

7. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keturunan kembar : ( ) Ada , ( ) Tidak ada

Penyakit Menular/ keturunan : ( ) Diabetes milutus, ( ) Hepatitis,

( ) Penyakit jantung koroner

( ) Tifoid, ( ) Hipertensi, ( ) TB

( ) Lain-lain, jelaskan : …………………………..

( ) Tidak ada :

8. Pola Kebutuhan Sehari-hari

Kebutuhan Selama hamil Keluhan

Nutrisi : Makan
Minum
Eliminasi : BAK
BAB
Istirahat dan tidur

Aktivitas

Personal hygiene

Pola seksual
 9. Imunisasi TT

TT 1 : Uk Tanggal : TM :

TT 2 : Uk Tanggal : TM :

10. Pergerakan Janin

11. Perilaku kesehatan

Penggunaan alcohol/ obat-obatan sejenisnya : ………………………………..

Merokok, makan sirih :…………………………………………………………

12. Riwayat sosial

Apakah kehamilan ini direncanakan/ di inginkan : …………………………..

Jenis kelamin yang diharapkan :………………………………………………

B. OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan umum : ( ) Baik , ( ) Cukup, ( ) Lemah

b. Kesadaran : ( ) Compos mentis, ( ) Apatis, ( ) Samnolen

( ) Sopor, ( ) Koma

c. LILA : ……………… cm

d. TB : ……………… cm

e. BB

Sebelum hamil : ……………… kg

BB sekarang :………………. kg
f. TTV

TD : ……………… mmHG

Respirasi : …………….. x/menit

Nadi : ……………… x/menit

Suhu : ………………. C

2. Pemeriksaan Fisik

a. Mata

Konjungtiva : ( ) Merah muda , ( ) Pucat, ( ) Hiperemi

Sclera : ( ) Putih, ( ) Kuning, ( ) Perdarahan

b. Gigi dan mulut

Mukosa bibir : …………………………………………………………

Mulut dan gigi : ( ) Karies , ( ) Stomatitis, ( ) Trismus

( ) Perdarahan Gusi, ( )Bersih

c. Leher : ( ) Pembesaran kelenjar tyroid, ( ) Pembesaran kelenjar limfe

( ) Pembesaran vena jugularis , ( ) Lain-lain, Jelaskan : ……..

( ) Normal

d. Dada

Auskultasi Jantung : Lup Dup : ( ) Teratur, ( ) Tidak teratur

Auskultasi paru-paru : Vasikuler : ( ) Whezing , ( ) Ronchi

e. Payudara

Pembesaran : ( ) Simetris, ( ) Asimetris

Putting Susu : ( ) Menonjol, ( ) Datar, ( ) Tenggelam

( ) Bersih, ( ) Kotor, ( ) Hiperpigmentasi areola/ papilla

 Pengeluaran :

f. Abdomen

Pembesaran : ( ) Memanjang,( ) Melintang

Bekas luka oprasi : ( ) Ada , ( ) Tidak ada

Tumor/benjolan : ( ) Ada , ( ) Tidak ada

Nyeri epigastrium : ( ) Ada , ( ) Tidak ada

g. Ekstermitas atas dan bawah

Odema : ( ) Kanan (+/-) , ( ) Kiri (+/-)

Varises : ( ) Kanan (+/-) , ( ) Kiri (+/-)

Sirkulasi pariver : ……………………………....

Reflek patella : ( ) Kanan (+/-) , ( ) Kiri (+/-)

h. Anogenetal

Perinium : ( ) Luka parut , ( ) Radang, ( ) Pembengkakan, ( ) Varises

Vulva dan vagina : ( ) Bersih, ( ) Kotor, ( ) Varises, ( ) Hematoma

( ) Flour albus, ( ) Bau, ( ) Fluxus, ( ) Luka

Anus : Hemoroid : ( ) Ada , ( ) Tidak ada

3. Pemeriksaan Kebidanan

a. TFU Mc.donal : ……………. cm

TBJ ( J. Thausack) : (TFU-12) x 155

b. Leopold

Leopold 1 :
 Leopold 2 :

Leopold 3 :

Leopold 4:

c. DJJ : ( ) Positif, ( ) Negatif

Frekuensi ………….. x/menit, ( ) Teratur, ( ) Tidak teratur

4. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal :

a) HB :

b) Protein Urine :

c) Glukosa :

C. ASSESMENT
D. PLANNING OF ACTION

Tanggal :