Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA PENGAMBILAN SERTIFIKAT KOMPETENSI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Linovea Ari Prabawati

Tempat, Tanggal Lahir : Madiun, 05 November 1996

NIM : 1501300019

Prodi : D-III Keperawatan Blitar

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : Ferdi Setya Bhaskara Putra

Tempat, Tanggal Lahir : Ponorogo, 27 Januari 1997

NIM : 1501300051

Prodi : D-III Keperawatan Blitar

Untuk dapat mengambilkan sertifikat kompetensi dengan rincian sebagai berikut :

Atas Nama : Linovea Ari Prabawati

Tempat, Tanggal Lahir : Madiun, 05 November 1996

Nomor Induk Mahasiswa : 1501300019

Nomor Sertifikat Kompetensi : 4050171447120180012

Nama Perguruan Tinggi : Poltekkes Kemenkes Malang

Program Studi : D-III Keperawatan Blitar

Demikian surat kuasa ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari siapapun.
Dan semoga digunakan sebagaimana mestinya. Saya ucapkan terimakasih atas segala
perhatiannya.

Madiun, 22 Desember 2018

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Linovea Ari Prabawati Ferdi Setya Bhaskara Putra