CEKLIS PEMERIKSAAN FASILITAS

Lokasi: Periode:

NO FASILITA TEMUAN
S
SARANA/ BANGUNAN:
1 Konstruksi: Kekokohan Bangunan
Untuk Menghindari Ambruk
2 Lantai: Lantai Rata ,Tidak
Pecah, Tidak Licin Untuk
Menghindari Kepleset Dan
Cidera
3 Dinding: Dinding Tidak
Mengelupas Dan Berjamur Sebagai
Sarang Kuman
4 Langit-Langit: Bersih, Tidak
Berlubang/ Pecah/ Rusak,
Tidak
Berjamur
5 Ventilasi: Memiliki Sirkulasi Udara
Yang Baik,
6 Pintu: Dapat Dibuka Dari Luar,
Untuk Menghindari Bahaya Dari
Pemakai
7 Pencahayaan Yang Cukup
PRASARANA:
1 Air Bersih: Tidak Terkontaminasi,
Jaringan Pipa Tidak Bocor,
2 Instalasi Listrik Tertata Rapi Untuk
Menghindari Hubungan Arus
Pendek, Memenuhi Standard
 PUIL

3 Sistem Komunikasi Telepon:

Tertata Baik, Efisien Untuk
Menghindari Gangguan
System
Pelayanan
 4 Sistem Penghawaan: Tertata Baik,
Kapasitas Cukup, Tidak Ada
Kondensasi, Nyaman Bagi Pasien
Dan Petugas
5 eye washer : tersedia, mencukupi,
berfungsi baik
6 Gas Medis: memiliki Tuas/label
penanda, kartu Stok
PERALATAN/ MESIN
1 Peralatan Medis Terpelihara,
Berfungsi Baik, Cukup Jumlahnya,
Aman Dan Laik Pakai,Terkalibrasi
2 Peralatan Non Medis (Genset, Lift,
Pompa Dan Lain-Lain) Berfungsi
Dengan Baik, Terpelihara, Cukup
Jumlahnya, Aman Dan Laik Pakai.
3 Fasilitas Pemadam Kebakaran:
APAR, Hidran, Sprinkler, Fire
Alam Dipelihara Rutin Dan
Berfungsi Dengan Baik,jumlah
mencukupi dilengkapi dengan kartu
pemeriksaan
4 Lift terpelihara dengan
baik,dilengkapi dengan tolmbol
emergency,perizinan masih
berlaku,lampu emergency
5 Genset Berfungsi baik, terpelihara
lengkap kartu pemeriksaan, service
berkala
LINGKUNGAN
1 Sampah: Sampah Dikelola Dengan
Baik dimasukkan kedalam plastic
sesuai karakteristiknya, Sampah
Tajam Dimasukan Sharp Box.
2 Bahan Berbahaya Dan Beracun:
Pewadahan, Penyimpanan,
Pemakaian, Pelabelan, Pembuangan
Dikelola Dengan Baik
3 Saluran Air Kotor/ Got: Tertutup,
Tidak Rusak, Tidak Tersumbat,
Bersih Dari Kotoran
4 Akses Keluar Masuk RS: Kuat
Dan Tidak Terhalang
5 Lahan Parkir Roda Dua/ Empat:
Aspal/ Paving Tidak Rusak, Ada
Marka Pembatas, Tertata Rapi
6 Instalasi Pengolahan Air Limbah
berfungsi baik,dilengkapi
flowmeter

Diperiksa Dilaporkan

Teknisi Kepala Unit Teknisi

Diketahui :

Direktur