Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSUD MELAWI

No.SEP : 1511R0010519V000526
Tgl.SEP : 2019-05-29 Peserta : PNS DAERAH
No.Kartu : 0000052375904 ( MR. 69336 ) COB :-
Nama Peserta : TERESIA JIMINAH Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1959-01-01 Kelamin :Perempuan Kls.Rawat :-
No.Telepon : 081352495313 Penjamin
Sub/Spesialis : REHABILITASI MEDIK
Faskes Perujuk : NANGA PINOH
Diagnosa Awal : - Other arthritis
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
________________

Cetakan ke 1 29-05-2019 11:06:26 wib