PUSAT BIMBINGAN BELAJAR

“MANDIRI CERDAS TERAMPIL”

Alamat : Jl. Melanthon Siregar, Gg. Barito Blok 5
E-mail : mct.learning@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN

Nama Lengkap : …………………………………………

Tempat/ Tanggal Lahir : …………………………………………

Agama : …………………………………………

Alamat Lengkap : ………………………………………….

Kecamatan ………………………………

Kabupaten/Kota…………………………

Propinsi …………………………………

No. Hp…………………………………...

Asal Sekolah : ………………………………………….

Kelas : ………………………………………….
Nama Orangtua Siswa : …………………………………………

No. HP Orangtua Siswa : ………………………………………….

No. HP Wali : ..................................................................

Uang Pendaftaran : Rp. 50.000,-

Pilihan Paket Belajar:

1. Paket Semester : Rp.900.000,-

2. Paket Perbulan : Rp.200.000,-

Pilihan Hari:

1. Senin dan Rabu 3. Kamis dan Jumat

2. Selasa dan Kamis 4. Jumat dan Sabtu

Pematangsiantar, 20
Mengetahui
Orang Tua/Wali Pendaftar Admin MCT

……………………… ………………… …………………..