Anda di halaman 1dari 3

Nama :

NIM :
Fakultas :

LEMBAR RINGKASAN PRESENTASI KASUS


1. Nama pasien/usia/JK :
2. No. RM :
3. Suku :
4. Alamat :
5. Pekerjaan/pendidikan :
6. Status pernikahan :
7. Agama :
8. Rawat bangsal/IGD :
9. Tanggal :

ANAMNESIS
Autoanamnesis : Tanggal…………… Jam…………… Di……………
Alloanamnesis : Tanggal…………… Jam…………… Di……………

1. Keluhan utama :

2. Riw. penyakit sekarang :

3. Riw. penyakit dahulu :

4. Riwayat pengobatan :
5. Riwayat rawat inap :
6. Riwayat rawat jalan :

7. Riw. penyakit keluarga :

8. Riwayat kehidupan pribadi :

9. Riwayat pekerjaan :
STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
− Penampilan :
− Kesadaran : Neurologik……… Psikiatrik………
− Sikap & aktivitas psikomotor :
− Sikap terhadap pembicara :
− Pembicaraan :
B. ALAM PERASAAN
− Mood :
− Afek :
− Keserasian :
C. GANGGUAN PERSEPSI
− Halusinasi :
− Ilusi :
− Depersonalisasi :
− Derealisasi :
D. PROSES PIKIR
− Produktivitas :
− Inkontinuitas :
− Hendaya berbahasa:
E. ISI PIKIR
− Waham :
− Preokupasi :
− Obsesi :
− Fobia :
F. DAYA NILAI
− Uji daya nilai :
− Daya nilai sosial :
− RTA :
G. SENSORIUM & KOGNITIF
− Taraf intelegensi :
− Konsentrasi/perhatian :
− Orientasi :
− Kemampuan menolong diri :
H. PENGENDALIAN IMPULS

I. TILIKAN

J. RELIABILITAS
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
− Axis I :
− Axis II :
− Axis III :
− Axis IV :
− Axis V :

DIAGNOSIS BANDING

TATALAKSANA

PROGNOSIS
− Ad vitam :
− Ad functionam :
− Ad sanationam :

PENCEGAHAN

Diketahui oleh Pembimbing

(………………………………)