Anda di halaman 1dari 10

STATUS MINICEX VASKULAR

JAMALUDDIN LUKMAN/41131896000002

3.1 Identitas Pasien


 Nama : Ny. NS
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Tanggal Lahir : 15 Juni 1955
 Usia : 73 Tahun
 Alamat : Jl. H. Abd Majid, Cipete Selatan, Jakarta Selatan
 Agama : Islam
 Kewarganegaraan : Indonesia
 Pekerjaan : IRT
 Status Pernikahan : Kawin
 No. RM : 1666589

3.2 Anamnesis
A. Keluhan Utama
Mual dan muntah sejak 5 hari SMRS.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 5 hari SMRS, pasien merasa mual yang cukup hebat dan disertai
muntah sekitar 5 kali sehari, muntah berupa makanan yang ia makan beserta cairan
kuning kehijauan. Pasien tidak nafsu makan, terdapat demam.
Sejak 4 hari SMRS, pasien menyadari muncul benjolan melenting di telapak
kaki kirinya, lentingan ini cepat membesar, meluas serta terdapat nyeri. Beberapa
lentingan sudah pecah dan menyebabkan bau yang tidak sedap. Pasien menyadari
bahwa sudah banyak bagian kulit yang bolong pada kaki kirinya. Pada kaki kanan
pasien, jempol dan telunjuk kaki kanan sudah buntung dengan sendirinya sekitar 3
bulan SMRS, dan saat itu perawatan luka di kaki kanan dilakukan sendiri di rumah
oleh keluarga pasien. Pasien mengaku kedua tungkainya terasa nyeri dan kesemutan
jika beraktivitas dan berkurang jika istirahat. Kaki terasa baal disangkal.
Pasien memang sudah menderita DM sejak diketahui 8 tahun yang lalu,
berobat rutin di poli endokrin RSUP Fatmawati, terakhir pasien diberikan
pengobatan insulin namun tidak mengingat nama insulinnya.
Pasien juga memiliki riwayat darah tinggi sejak 1 tahun terakhir, tidak rutin
minum obat antihipertensi.
Gangguan penglihatan diderita pasien 1 tahun ini, pandangan terasa kabur.
Gangguan pendengaran tidak ada. Riwayat nyeri dada sejak 1 tahun yang lalu,
bersifat hilang timbul, pasien juga mudah lelah saat beraktivitas. Sesak napas, batuk,
gangguan BAB, gangguan BAK disangkal.
Saat masuk perawatan yang sekarang pasien dikatakan menderita gagal
ginjal.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluhan serupa diakui pasien pernah beberapa kali terjadi sebelumnya.
Tidak ada riwayat TB paru, sakit kuning, asma, dan alergi.
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien menyangkal di keluarganya terdapat keluhan serupa.
E. Riwayat Kebiasaan dan Sosial
Riwayat merokok, konsumsi alkohol, dan obat-obatan terlarang disangkal.
Pasien suka makan makanan berlemak dan bersantan.

3.3 Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum
Kesadaran Compos mentis
(E4M6V5)
Keadaan Umum Tampak sakit sedang
TB 149 cm
BB 67 kg
IMT 30,18 kg/m2

B. Tanda Vital
TD 120/70 mmHg
HR 90 x/menit
RR 20 x/menit
Suhu 36,8 ºC
SpO2 97 %
C. Status Generalis
Kepala Normochepali
Rambut Hitam, tidak mudah dicabut
Wajah Simetris
Mata Konjungtiva anemis (+/+)
Sklera ikterik (-/-)
Pupil bulat isokhor (3mm/3mm)
RCL (+/+), RCTL (+/+)

Telinga Normotia, liang telinga lapang, nyeri tekan (-),


nyeri tarik (-)

Hidung Simetris, deviasi (-), napas cuping hidung (-)


Mulut Simetris, mukosa bibir kering (-), sianosis (-)
Karies gigi (-)
Tenggorokan Faring hiperemis (-)
Tonsil T1/T1
Leher Inspeksi:
Simetris, massa (-), pembesaran KGB (-),
trakea ditengah Palpasi:
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-),
deviasi trakea (-) Auskultasi:
Bruit (-)
JVP: 5-1 cmH2O
Jantung Inspeksi:
Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi:
Iktus cordis teraba 2 jari di ICS V midclavicula
sinistra
Perkusi:
Batas jantung kanan di ICS V parasternal dextra
Batas jantung kiri di ICS V midclavicula sinistra
Auskultasi:
SI & SII reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru Inspeksi:
Dada simetris saat statis & dinamis, massa (-)
Palpasi:
Massa (-), ekspansi dada simetris, fremitus
kanan dan kiri sama Perkusi:
Sonor
Auskultasi:
Vesikuler (+/+), rhonki (+/-), wheezing (-/-)

Abdomen Inspeksi:
Mendatar
Auskultasi:
Bising usus (+) normal
Palpasi:
Nyeri tekan (+) epigastrium, hepar & lien tidak
teraba, shifting dullness (-)

Ginjal Ballotement (-/-)


Nyeri ketok CVA (-/-)
Genitalia Tidak diperiksa
Ekstremitas Atas Akral hangat, deformitas (-), sianosis (-), ikterik
(-), edema (-/-), clubbing finger (-/-)
Ekstremitas Bawah Dextra:
Akral hangat, Amputasi digiti I dan II, deformitas
(+), edema (-)
Sinistra:
Akral hangat, kulit hiperemis, ulkus (+), bullae
(+)

D. Status Neurologis
TRM Kaku kuduk (-), lasegue (-), kernig (-), brudzinski
I (-), brudzinski II (-)
Refleks fisiologis, kekuatan +/+ , 5555/5555
otot +/+ 5555/5555
Refleks patologis Negatif

E. Status Lokalis
Dextra Sinistra
Perfusion Palpasi A. Femoralis: (+/+) Palpasi A. Femoralis: (+/+)
Palpasi A. Poplitea: (+/+) Palpasi A. Poplitea: (+/+)
Palpasi A. Tibialis Posterior: (+/+) Palpasi A. Tibialis Posterior: (+/+)
Palpasi A. Dorsalis: (+/+) Palpasi A. Dorsalis: (+/+)

Extend Tidak terdapat kelainan Ulkus plantar pedis 8x3x1 cm dan


3x2x0.5 cm
Deep Tidak terdapat kelainan Derajat II
Infection Tidak terdapat kelainan Derajat III
Sensation Derajat II Derajat II

3.4 Pemeriksaan Penunjang


 Laboratorium, tanggal 15 February
Pukul 12.05
Nama Test Hasil Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 9,8 11,7-15,5 g/dL
Hematokrit 32 33-45 %
Leukosit 30,4 5-10 ribu/uL
Trombosit 559 150-440 ribu/uL
Eritrosit 3,62 3,80-5,20 juta/uL
Fungsi Hati
SGOT 16 0-34 U/I
SGPT 3 0-40 U/I
Fungsi Ginjal
Ureum 180 20-40 mg/dL
Kreatinin 9,2 0,5-1,5 mg/dL
Elektrolit Darah
Natrium (Na) 121 135-147 mmol/L
Kalium (K) 5,29 3,1-5,1 mmol/L
Clorida (Cl) 93 95-108 mmol/L
Diabetes
GDS 243 70-140 mg/dL
Sero-Imunologi
Golongan Darah O/ Rhesus (+)
HbSAg Negatif
Anti HCV Negatif

 Rontgen thorax PA, tanggal 16 Februari


 Interpretasi:
• Trakea di tengah
• Mediastinum superior tak melebar
• Cor : Kesan membesar, elongasi aorta (+), kalsifikasi aorta (+)
CRT>50%
• Pulmo : Kedua hilus tak menebal
Corakan bronkovaskular kasar
Infiltrat parakardial kanan
• Kedua sinus dan diafragma baik
• Tulang-tulang iga dan soft tissue baik

 Kesan : Cardiomegali, elongasi aorta (+), kalsifikasi aorta (+)


Pneumonia paru kanan
 EKG, 16 Februari Interpretasi:
Irama : Sinus, regular
HR : 81x/menit
Axis : Right axis deviation
Gel. P : Normal, lebar & tinggi <2,5 mm
PR Interval : Normal, 0,12 s
QRS kompleks : Normal, 0,08 s
Segmen ST : Normal
Gel. T : Normal

 Kesan : Sinus rhytm, RAD (+)


3.5 Resume
Pasien perempuan 45 tahun datang dengan keluhan mual dan muntah sejak 5 hari
SMRS. Pasien DM obesitas grade II terapi insulin dengan komplikasi ginjal, mata,
dan kaki diabetes. Pada pemeriksaan fisik, hipertensi TD terkontrol, obesitas grade
II, konjungtiva anemis, rhonki (+/-), nyeri tekan epigastrium. Status lokalis
amputasi jempol dan telunjuk kaki kanan, ulkus DM plantar pedis sinistra perfusi
derajat I, 8x3x1 cm dan 3x2x0.5 cm, dasar meliputi subkutan, fascia, otot, dan tendon,
abses (+), sensasi derajat II. Pemeriksaan penunjang anemia normositik normokrom,
leukositosis, peningkatan ureum & kreatinin, hiponatremia, hiperglikemia, rontgen
thorax kardiomegali, pneumonia paru kanan.

3.6 Daftar Masalah


1. Acute on CKD
2. CAP dd TB Paru
3. Hiponatremia
4. DM tipe 2 obesitas grade II on insulin
5. Ulkus DM et Pedis Sinistra

3.7 Tatalaksana
3.7.1 Rencana Diagnosis
 GDP, GD2PP, profil lipid, analisa gas darah, albumin urin, dan urinalisa
 USG abdomen
 Sputum Gram, BTA, kultur
 Kultur swab luka
 USG doppler tungkai

3.7.2 Rencana Terapi


1. Nonmedikamentosa o Diet dengan kebutuhan kalori: 1.225
kkal
a. BBI: (TB – 100) x 1kg = 149 – 100 = 49 kg
b. Kebutuhan kalori basal = 49 x 25 kal = 1.225 kkal
c. Pengurangan faktor: aktivitas ringan (+ 20%) + stress metabolic (+
0%) + kegemukan (-20%) = 0% o Aktivitas fisik:
Aktivitas fisik sesuai prinsip :
- Continous, dilakukan selama 30 menit tanpa henti
- Rhytmical, latihan dilakukan secara berirama dan teratur
- Interval, latihan dilakukan secara berselang seling kadang cepat kadang
lambat namun tidak berhenti
- Progressive dilakukan secara bertahap dari beban ringan dan seterusnya
- Endurance latihan ketahanan
Dipilih olahraga Aerobik dengan durasi olahraga 30 menit, 3x seminggu
dengan intensitas sedang
2. Medikamentosa
• IVFD NaCl 3% 500 mL/24 jam → IVFD NaCl 0,9% 500 mL/24 jam
• Furosemid 1x20 mg IV
• Ondansetron 3x8 mg IV
• Omeprazol 2x20 mg IV
• Ceftriaxone 1x2 mg IV
• Humalog 3x8 u

3.8 Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam