Lampiran I

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar
CPNS pada Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi Maluku Utara Angkatan I
Tahun 2019, Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
NIP :
Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar
terhadap surat pernyataan kesediaan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara
hukum.

Demikian surat pernyataan kesediaan yang saya buat ini saya buat dengan sebenar-
benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sofifi, 25 oktober 2019

Yang menyatakan,

Materai
RP.6000,-

Sriwahyuningsi Ibrahim
 Lampiran II
PEMERINTAH PROVINSI MALUKU UTARA
BADAN PENGEBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

FORMULIR KESEDIAAN SEBAGAI MENTOR

PELATIHAN DASAR (LATSAR) CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS)
PROVINSI MALUKU UTARA
TAHUN 2019

DATA MENTOR
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Pendidikan :
Nomor Hp. :
Email :

DATA INSTANSI
Instansi :
Unit Kerja :
Alamat Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan bersedia untuk :

1. Menjadi Mentor Peserta Pelatihan Dasar (Latsar) Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)
2. Membantu Peserta dalam melaksanakan Aktualisasi
3. Mendampingi Peserta pada saat Seminar Rancangan dan Seminar Akhir

Demikian surat penrnyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Ternate, 25 oktober 2019

Mengetahui,
Kepala Unit Kerja Mentor

(……………………………………………….) (……………………………………………….)
Nip : Nip :