Catatan perawat merupakan bagian yang permanen dari rekam medis pasien.

Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia (terhadap status
kesehatan dan peubahan pola) dari individu atau kelompok yang secara pasti perawat dapat
menjaga, menurunkan, membatasi, mencegah, dan mengubahnya sesuai dengan kompetensi dan
kewenangan yang dimilikinya. Pernyataan diagnosa keperawatan menggambarkan status kesehtan
pasien dan faktor-faktor yang berkontribusi pada status tersebut. Pernyataan diagnosa keperawatan
ditulis oleh perawat untuk masalah-masalah yang diidentifikasi. Rumusan diagnosa keperawatan
berisi : diagnosa keperawatan, etiologi dan batasan karakteristik. Tujuan perumusan diagnosa
keperawatan adalah untuk mengidentifikasi masalah adanya respon pasien terhadap status
kesehatan atau penyakit, faktor-faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah dan
kemampuan pasien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah. Jenis jenis dokumentasi
keperawatan terdiri atas aktual, resiko, kemungkinan, sehat dan sejahtera, serta sindrome. Tujuan
pendokumen-tasian diagnosa keperawatan adalah : mengkomunikasikan masalah pasien,
menjelaskan masalah pasien berdasarkan data pengkajian, dan mengidentifikasikan masalah untuk
perkembangan intervensi keperawatan.

Evaluasi keperawatan
Pengertian

Evaluasi asuhan keperawatan adalah:

a. Merupakan tahap penilaian terhadap proses perawatan efektif

b. Merupakan indikasi tujuan yang dicapai pasien
c. Langkah terakhir dalam proses perawatan

Jadi tahap ecaluasi adalah perbandingan hasil hasil yang diamati dengan kriteria hasil yang dibuat
pada tahap perencanaan.

Tujuan

Tujuan evaluasi sebagai berikut:

a. Merupakan faktor penentu terhadap keefektivan keputusan pencegahan, pengobatan, dan

respon pasien terhadap masalah kesehatan
b. Untuk menilai tujuan dalam rencana perawatan tercapai atau tidak
c. Untuk menilai efektivitas rencana keperawatan atau strategi asuhan keperawatan
d. Pertimbangan untuk mengganti suatu tindakan dan asuhan keperawatan dari suatu masalah
yang sama
e. Mengganti cara atau asuhan keperawatan dengan cara yang lain (berbeda)
f. Mempertahankan pelayanan, tindakan yang sama untuk jangka waktu tertentu
g. Menentukan asuhan perawatan, tindakan yang tidak dibutuhkan lagi oleh pasien

Komponen

Komponen evaluasi mencakup:

a. Mencatat rumusan evaluasi

 b. Merevisi, memodifikasi rencana perawatan
c. Intervensi jika diperlukan
d. Mencatat secara berkesinambungan informasi pasien
e. Pengkajian ulang

Jenis jenis evaluasi

Hasil evaluasi dapat diperoleh dari wawancara yang dilakukan pada pasien, keluarga, atau orang lain
yang ada hubungannya dengan pasien. Pengamatan terhadap sikap, pelaksaan hasil yang dicapai dan
perubahan tingkah laku pasien, mempelajari catatan catatan keperawatan dan kesehatan pasien.

Jenis evaluasi adalah:

a. Evaluasi formatif
Yaitu : pengamatan perawat dan analisa respon pasien segera setelah interverensi. Contoh :
pasien bisa duduk sendiri di tempat tidur selama 20 menit, tidak pusing dan merasa senang
b. Evaluasi sumatif
Yaitu : rekapitulasi dan sinopsis serta menganalisa status kesehatan pasien pada saat sedang
dirawat. Contoh : laporan harian bangsal atau ruangan.

Komponen komponen dalam melaksanakan tahap evaluasi adalah dengan menilai :

1. Pencapaian kriteria hasil

2. Keefektifan tahap tahap proses keperawatan
3. Revisi atau terminasi rencana asuhan keperawatan

Pencapaian kriteria hasil

Pencapaian kriteria hasil dengan target tanggal merupakan meteran untuk pengukuran. Catatan
rencana asuhan keperawatan dilihat kembali untuk menentukan pencapaian kriteria hasil. Catatan
perawat mencerminkan respons klien terhadap tindakan tindakan keperawatan dan memberikan
bukti untuk mendukung pencapaian kriteria hasil. Bila kriteria hasil telah dicapai, kata “sudah
teratasi” dan datanya ditulis di rencana asuhan keperawatan. Jika kriteria hasil belum tercapai,
perawat mengkaji kembali klien dan merevisi rencana asuhan keperawatan.