SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KEPANJEN

JL TRUNOJOYO NO 16 KEPANJEN MALANG JAWA TIMUR TELP. 0341 397644

Email stikeskepanjen@yahoo.com Website http://stikeskepanjen-pemkabmalang.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

PROGRAM STUDI PILIHAN 1. PROFESI PROFESI NERS REGULER.
BIODATA PRIBADI
No Pendaftaran 2018001141
No Identitas KTP/SIM 3524250602900001
Nama Mahasiswa ISA ANSORI
Tempat Lahir Lamongan
Tanggal Lahir 06-02-1990
Jenis Kelamin LAKI-LAKI
Agama ISLAM
Warga Negara WNI
Status Sipil MENIKAH
Telepon 085645651099
HP 085645651099
Email isaansori253@gmail.com
ALAMAT
Alamat Desa deket wetan Dusun Deket wetan RT 01 RW 03 Kel.Deket wetan
Pos 62291
BIODATA ORANG TUA
AYAH IBU
Nama SLAMET SUBEKI MUAWANAH
Agama ISLAM ISLAM
Pendidikan SMA/Sederajat S1
Pekerjaan Pensiunan PNS/TNI/Polri
Penghasilan Rp. 500,000 - Rp. 999,999 Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999
Status HIDUP HIDUP
Alamat Desa deket wetan Desa deket wetan
Kota/Kabupaten LAMONGAN LAMONGAN
Propinsi JAWA TIMUR JAWA TIMUR
Pos
Telepon
HP
Email
ASAL SEKOLAH/PINDAHAN
Kode Sekolah 0554023
Nama Sekolah SMA NEGERI 2 LAMONGAN
NIM
Nilai UN
HISTORI PENDIDIKAN
No Tahun Tgl Ijazah Gelar Jenjang Bidang
Belum Ada Data
FILE PENDUKUNG
Surat Keterangan Lulus Foto Transkip Nilai Bukti Transfer
Bukti Transfer

Gunakan login No Pendaftaran untuk Edit Profile & Cetak Kartu Ujian jika telah membayar & dikonfirmasi oleh kampus.
MENGETAHUI, MALANG, 15 DESEMBER 2018
PETUGAS PENERIMAAN MAHASISWA BARU PENDAFTAR,
ISA ANSORI