DAFTAR TILIK

NAMA KETERAMPILAN : PEMERIKSAAN PAP’S SMEAR

TANGGAL PENILAIAN :
NAMA MAHASISWA :
NAMA DOSEN PENILAI :

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut :
1. Perlu perbaikan : Langkah tidak dikerjakan, atau tidak dikerjakan
Dengan benar, atau tidak sesuai urutan (jika harus
berurutan).
2. Mampu : Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan
(jika harus berurutan), tetapi kurang tepat dan / atau
pembimbing perlu membantu mengingatkan hal-hal
yang tidak berarti.
3. Mahir : Langkah dikerjakan dengan benar, tanpa ragu-
ragu, tanpa bantuan, dan sesuai dengan urutan (jika
harus berurutan).

SKALA
N KEGIATAN 1 2 3
O
1 Menyiapkan alat dan bahan yang akan digunakan.
“Menyusun alat dan bahan secara berurutan sesuai dengan
penggunaan, dan periksa kelengkapannya, serta letakan pada
tempat yang mudah dijangkau”
2 Memberikan penjelasan pada ibu atas tindakan yang akan dilakukan.
“Melakukan informed consent”
3 Mengisi formulir pemeriksaan pap’s smear dengan teliti.
4 Menyiapkan ibu pada meja ginekologi dan perhatikan privasi serta
kenyamanan ibu.
 “Mengatur posisi ibu dalam posisi lithotomi”
5 Mengatur lampu sorot atau senter kea rah vagina ibu.
“Mengarahkan lampu sorot/senter secara tepat”
6 Mencuci tangan dengan sabun desinfektan dan bilas di bawah air
mengalir kemudian keringkan.
“Melakukannya sesuai dengan prosedur yang benar”
7 Menggunakan handscoen steril dengan benar.
“Menggunakan handscoen sesuai dengan ukuran tangan”
8 Memeriksa vulva dan vagina bila terdapat tanda-tanda infeksi.
9 Membuka labia minora dengan jari telunjuk dan ibu jari tangan kiri.
10 Masukan spekulum ke dalam vagina.
 Tangan kanan memegang spekulum dalam keadaan tertutup dan
terkunci spekulum dimasukan ujungnya ke dalam introitus
vagina dalam posisi miring.
 Memutar kembali spekulum 45° ke bawah sehingga menjadi
melintang dalam vagina dan didorong masuk lebih dalam kearah
forniks posterior sampai di puncak vagina.
 Membuka kunci spekulum pada tangkainya dengan perlahan-
lahan sampai spekulum tersebut terbuka.
 Mempertahankan posisi spekulum secara terbuka dan mengunci
yang ada pada tangkainya.
11 Memindahkan pegangan spekulum dari tangan kanan ke tangan kiri.
12 Masukan serviks bruss ke dalam lubang mulut rahim, ambil bahan
dengan memutar serviks bruss ke kanan 180º dan kembali ke kiri
180º
13 Menghapuskan spesimen objek glass yang telah diberi nomor dan
nama masing-masing pasien.
“Apuskan secara merata dengan ketebalan yang baik”
14 Semprotkan larutan etil alcohol 95 %.
“Tunggu sampai kering”
15 Mengirimkan sediaan ke laboratorium sitologi.
16 Membersihkan porsio dengan kassa steril dengan menggunakan
tampon tang/penser klem.

17 Mengeluarkan spekulum dari dalam vagina.

 Membuka kunci spekulum
 Mengeluarkan spekulum dari dalam vagina dengan posisi miring
“Keluarkan secara perlahan-lahan”
18 Mempersilahkan ibu untuk berpakaian kembali dan duduk di tempat
yang telah disediakan.
19 Memasukan peralatan yang telah dipakai ke dalam Waskom berisi
larutan klorin 0,5%.
20 Mencuci tangan dengan sabun cair di bawah air mengalir.
21 Menemui klien kembali.
“Beritahukan rencana selanjutnya dengan jelas dan lengkap”
Jumlah
 DAFTAR TILIK

NAMA KETERAMPILAN : PEMERIKSAAN PAP’S SMEAR

TANGGAL PENILAIAN :
NAMA MAHASISWA :
NAMA DOSEN PENILAI :

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut :
4. Perlu perbaikan : Langkah tidak dikerjakan, atau tidak dikerjakan
Dengan benar, atau tidak sesuai urutan (jika harus
berurutan).
5. Mampu : Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan
(jika harus berurutan), tetapi kurang tepat dan / atau
pembimbing perlu membantu mengingatkan hal-hal
yang tidak berarti.
6. Mahir : Langkah dikerjakan dengan benar, tanpa ragu-
ragu, tanpa bantuan, dan sesuai dengan urutan (jika
harus berurutan).

SKALA
N KEGIATAN 1 2 3
O
1 Menyiapkan alat dan bahan yang akan digunakan.
PERALATAN
1. Handscoen : 2 pasang
2. Spekulum cocor bebek : 1 buah
3. Serviks Bruss : 1 buah
4. Gelas objek : 1 buah
5. Botol khusus berisi etil alcohol 95 % : 1 buah
6. Tampon tang/Penser klem : 1 buah
7. Kassa steril pada tempatnya : secukupnya
 8. Formulir pemeriksaan sitologi : 1 lembar
9. Lampu sorot/senter : 1 buah
10. Zeil : 1 lembar
11. Waskom berisi larutan klorin 0,5 % : 1 buah
12. Selimut : 1 lembar

BAHAN : Phantom panggul

wanita

“Menyusun alat dan bahan secara berurutan sesuai dengan

penggunaan, dan periksa kelengkapannya, serta letakan pada
tempat yang mudah dijangkau”
2 Memberikan penjelasan pada ibu atas tindakan yang akan dilakukan.
“Melakukan informed consent”
3 Mengisi formulir pemeriksaan pap’s smear dengan teliti.
4 Menyiapkan ibu pada meja ginekologi dan perhatikan privasi serta
kenyamanan ibu.
“Mengatur posisi ibu dalam posisi lithotomi”
5 Mengatur lampu sorot atau senter kea rah vagina ibu.
“Mengarahkan lampu sorot/senter secara tepat”
6 Mencuci tangan dengan sabun desinfektan dan bilas di bawah air
mengalir kemudian keringkan.
“Melakukannya sesuai dengan prosedur yang benar”
7 Menggunakan handscoen steril dengan benar.
“Menggunakan handscoen sesuai dengan ukuran tangan”
8 Memeriksa vulva dan vagina bila terdapat tanda-tanda infeksi.
9 Membuka labia minora dengan jari telunjuk dan ibu jari tangan kiri.
10 Masukan spekulum ke dalam vagina.
 Tangan kanan memegang spekulum dalam keadaan tertutup dan
terkunci spekulum dimasukan ujungnya ke dalam introitus
vagina dalam posisi miring.
 Memutar kembali spekulum 45° ke bawah sehingga menjadi
melintang dalam vagina dan didorong masuk lebih dalam kearah
 forniks posterior sampai di puncak vagina.
 Membuka kunci spekulum pada tangkainya dengan perlahan-
lahan sampai spekulum tersebut terbuka.
 Mempertahankan posisi spekulum secara terbuka dan mengunci
yang ada pada tangkainya.
11 Memindahkan pegangan spekulum dari tangan kanan ke tangan kiri.
12 Masukan serviks bruss ke dalam lubang mulut rahim, ambil bahan
dengan memutar serviks bruss ke kanan 180º dan kembali ke kiri
180º
13 Menghapuskan spesimen objek glass yang telah diberi nomor dan
nama masing-masing pasien.
“Apuskan secara merata dengan ketebalan yang baik”
14 Semprotkan larutan etil alcohol 95 %.
“Tunggu sampai kering”
15 Mengirimkan sediaan ke laboratorium sitologi.
16 Membersihkan porsio dengan kassa steril dengan menggunakan
tampon tang/penser klem.

17 Mengeluarkan spekulum dari dalam vagina.

 Membuka kunci spekulum
 Mengeluarkan spekulum dari dalam vagina dengan posisi miring
“Keluarkan secara perlahan-lahan”
18 Mempersilahkan ibu untuk berpakaian kembali dan duduk di tempat
yang telah disediakan.
19 Memasukan peralatan yang telah dipakai ke dalam Waskom berisi
larutan klorin 0,5%.
20 Mencuci tangan dengan sabun cair di bawah air mengalir.
21 Menemui klien kembali.
“Beritahukan rencana selanjutnya dengan jelas dan lengkap”
Jumlah