RESUME KASUS

Data Nama : Ny. IR No. Reg:

Pasien Umur : 18 tahun
Telp : Terdaftar sejak :
26/03/2019
Data Utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
Typhoid Fever / Demam
2. Riwayat Pengobatan :
Parasetamol tab 3 x 1

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit :
-

4. Riwayat keluarga :
Disangkal

5. Kondisi gaya hidup:

-
6. Lain-lain : -

RANGKUMAN PEMBELAJARAN PORTOFOLIO

SUBJEKTIF :
Keluhan Utama:

Demam

Anamnesis Umum:

Pasien datang dengan keluhan utama demam sejak 10 hari SMRS. Keluhan demam

timbul secara perlahan dan dirasakan meningkat terutama saat malam hari. Pasien sudah

minum paracetamol sebanyak 3 kali sehari. Keluhan demam sempat berkurang namun muncul
kembali beberapa jam kemudian. Keluhan demam disertai mual, nyeri perut dan BAB cair

sebanyak 3 kali 5 hari yang lalu. Keluhan muntah tidak ada.

Keluhan serupa pada keluarga dan orang-orang lingkungan sekitar tidak ada.

Objektif :
Kesadaran : Compos mentis, tampak sakit sedang
Tekanan darah : 100/70 mmHg, Nadi : 88 x/menit,
Pernafasan : 20 x/menit Suhu : 37,90 C
SpO2 : 97 % tanpa nasal canul
Status Generalis
Kepala
Mata : Konjungtiva anemis -/-
Sklera ikterik -/-
Hidung :Secret -/-
Pernapasan cuping hidung tidak ada
Mulut : Lidah kotor tepi hiperemis (-)
Telinga : tidak ada kelainan
Leher : KGB tidak teraba perbesaran
Dada : bentuk dan gerak simetris
Paru-paru : Suara vesikular kanan = kiri
ronkhi tidak ada/tidak ada
wheezing tidak ada/tidak ada
Jantung : bunyi jantung S1 S2 murni regular
Perut : datar, lembut, hepar dan lien tidak teraba
Nyeri tekan epigastrium (+)
Genital : tidak ada kelainan
Ekstremitas atas : Bentuk dan gerak simetris, edema tidak ada
Ekstremitas bawah : Bentuk dan gerak simetris, edema tidak ada

Pemeriksaan laboratorium :
Darah Rutin :
Hemoglobin 12,1 g/dL; Hematokrit 35,1%; Leukosit 7.300/uL; Trombosit 278.000/uL;
Widal :

2
Salmonella Typhi H 1/320
Salmonella Typhi O 1/160

Diagnosis:

Typhoid Fever

Terapi:

Non Farmakologi:

- Tirah baring
- Diet lunak dan hindari makanan berserat

Farmakologi:
- Inf. Asering 20 tpm
- Inj. Omeprazole 1 x 1 amp iv
- Inj. Ondansentron 2 x 1 amp iv
- Inj. Cefotaxime 2 x 1 amp iv (skin test terlebih dahulu)
- Parasetamol tab 3 x 500 mg

Follow Up tanggal 27 Maret 2019

-S : Demam (+), mual (+), nyeri ulu hati (+), muntah 1x isi makanan
-O : Kesadaran kompos mentis, tampak sakit sedang
Tekanan darah : 100/70 mmHg Respirasi : 20 x/menit
Nadi : 80 x/menit Suhu : 37,8 °C
Status generalis belum terdapat perubahan
-A : Typhoid Fever
-P : Terapi dilanjut

Follow Up tanggal 28 Maret 2019

-S : Demam (+), mual (-), muntah (-), lemas (-), belum BAB sejak 3 hari yg lalu
-O : Kesadaran kompos mentis, tampak sakit sedang
Tekanan darah : 100/70 mmHg Respirasi : 18 x/menit
Nadi : 86x/menit Suhu : 38 °C
Status generalis: abdomen: nyeri tekan epigastrium (-)
-A : Typhoid Fever

3
-P : Terapi dilanjutkan, ondansetron dihentikan

Follow Up tanggal 29 Maret 2019

-S : Demam (-), nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan membaik
-O : Kesadaran kompos mentis, tampak sakit sedang
Tekanan darah : 100/70 mmHg Respirasi : 20 x/menit
Nadi : 82 x/menit Suhu : 37 °C
Status generalis belum terdapat perubahan
-A : Typhoid Fever
-P : Terapi dilanjutkan, PCT diberikan bila perlu

Follow Up tanggal 30 Maret 2019

-S : Demam (-), nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan membaik
-O : Kesadaran kompos mentis, tampak sakit sedang
Tekanan darah : 110/70 mmHg Respirasi : 18 x/menit
Nadi : 86 x/menit Suhu : 36,6 °C
-A : Typhoid Fever
-P : Pasien rencana BLP
Terapi di rumah:
 Parasetamol 3 x 500 mg p.o
 Omeprazol 2 x 20 mg p.o

Prognosis :
- Quo ad vitam : Ad bonam
- Quo ad functionam : Ad bonam