1 2
Nama Operator : _________________________________ Nomor Laporan : _____________________
3
ID Alat Ultrasonic : _________________________________
4
Nomor Pengelasan : _________________________________
5
Jenis Pengelasan : _________________________________
6
Couplant : _________________________________
Hasil :
Temuan
Lokasi 10 ID Defect, Pengelasan/ Rel Jenis
Defect Keterangan
Wesel Defect
11 R L Yes No
12 13 14 15
16 17
Tanggal Pengujian : ___________________________ Paraf : ______________________
1. Nama Operator yang memeriksa defect/ pengelasan/ wesel;
2. Nomor Urut Laporan UT;
3. Nomor seri Alat yang digunakan;
4. Nomor Pengelasan/ welding record;
5. Jenis pemrosesan pengelasan;
6. Jenis Couplan yang digunakan;
7. Sudut Probe Yang digunakan;
8. Indeks Point Probe;
9. Serial number Probe;
10. Lokasi Pemeriksaan pada KM dan Hulu/Hilir;
11. Nomor Id defect/ pengelasan/ wesel;
12. Rel yang diperiksa (L=Kiri, R=Kanan);
13. Temuan Defect;
14. Jenis Defect;
15. Keterangan tambahan, jenis test;
16. Tanggal pemeriksaan UT;
17. Paraf petuga pemeriksa.