FORM MONITORING PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUMAH SA

BAGIAN I. DATA DASAR

1. NAMA RUMAH SAKIT :

ALAMAT :

KABUPATEN/KOTA :

PROVINSI :

No. SIA :

2. NAMA APOTEKER :

NO. STRA :

NO. SIPA :

3. STATUS KEPEMILIKAN : PEMDA/PEMERINTAH

TNI-POLRI/Swasta *

4. KELAS RUMAH SAKIT : A/B/C/D

5. KELAS RUMAH SAKIT YA ( KARS/JCI)

BELUM

6. JUMLAH TEMPAT TIDUR : BUAH/BED

7. JUMLAH DOKTER SPESIALIS : orang
8. JUMLAH DOKTER UMUM : orang
8. JUMLAH DOKTER GIGI : orang
9. JUMLAH APOTEKER : orang
10. JUMLAH TTK (S1 FARMASI, D3 FARMASI, A : orang
11. JUMLAH TENAGA NON KEFARMASIAN : orang
12. JUMLAH RATA-RATA RESEP PERHARI : LEMBAR
13. WAKTU TUNGGU OBAT JADI : menit
14. WAKTU TUNGGU OBAT RACIKAN : menit

II. RUMAH SAKIT

item score (beri tanda Centreng (V) dalam kotak pada hasil Observasi
NO KEGIATAN
I KEBIJAKAN
A. KEBIJAKAN MANJEMEN RUMAH SAKIT
1 Struktur Organisasi IFRS:
a. ada, ditetapkan dengan SK Direktur
b. Ada, tidak ditetapkan dengan SK direktur
c. Tidak memiliki struktur organisasi
2 Komite Farmasi & Terapi (KFT)/ Panitia Farmasi & Terapi (PFT)
Komite Farmasi & Terapi (KFT)
a. ada, ditetapkan dengan SK Direktur
 b. Ada, tidak ditetapkan dengan SK direktur
c. Tidak memiliki Komite Farmasi & Terapi (KFT)
3 Sekretaris Komite Farmasi dan Terapi
a. Apoteker Instalasi Farmasi
b. Apoteker di luar Instalasi Farmasi
c. Bukan Apoteker
4 Frekuensi rapat Komite Farmasi dan Terapi dalam 1 (satu) tahun terakhir yang
disertai dengan dokumen rapat sebanyak:
a. Setiap 2 bulan sekali atau kurang, secara teratur
b. Lebih dari 2 - 12 bulan sekali
c. Tidak pernah rapat
5 Formularium Rumah sakit
a. ada,di revisi setiap 1 tahun
b. Ada, di revisi lebih dari 1 tahun
c. Tidak ada
6 IFRS melakukan evaluasi terhadap kepatuhan penggunaan formularium
a. Ya, dilakukan setiap 1 tahun
b. Ya, dilakukan lebih dari 1 tahun
c. Tidak dilakukan

NO KEGIATAN
B. KEBIJAKAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUMAH SAKIT
1 Pengelolaan sediaan farmasi, alat kesehatandan bahan habis pakai
di RS dilakukan oleh IFRS sistem satu pintu
2 Memiliki Standar Prosedur Operasional (SPO) Pengelolaan
sediaan farmasi meliputi:
a. Pemilihan
b. Perencanaan
c. Pengadaan
d. Penerimaan
e. Penyimpanan
f. Pendistribusian
g. Pemusnahan
3 Memiliki Standar Prosedur Operasional (SPO) pelayanan Farmasi Klinik meliputi:
a. Pengkajian Resep/Instruksi pengobatan
b. Dispensing
c. Penelusuran riwayat penggunaan obat
d. Pemberian Informasi obat (PIO)
e. Konseling
f. Ronde/Visite
g. Pemantauan terapi obat (PTO)
h. Evaluasi penggunaan obat (EPO)
i. Monitoring efek samping obat (MESO)
j. Penyuluhan
k. Dispensing Sediaan Khusus
 4 Peran Apoteker dalam Komite/Tim lain terkait penggunaan obat di Rumah Sakit
a. Komite/Tim pencegahan dan pengendalian Infeksi RS
b. Komite/Tim Keselamatan Pasien di RS
c. Komite/Tim Mutu Pelayanan Kesehatan di RS
d. Tim perawatan paliatif dan bebas nyeri
e. Tim Pengendalian HIV/AIDS
f. Tim DOTS
g. TimProgram Pengendalian Resistensi Antimikroba
h. Tim Promosi Kesehatan Rumah sakit (PKRS)

NO KEGIATAN
C. SUMBER DAYA MANUSIA IFRS
Kepala IFRS
1 Pendidikan terakhir:
a. Apoteker
b. TTK
c. Nakes Lainnya
2 Pengalaman Kerja di IFRS
a. > 3 tahun
b. < 3 tahun
c. Belum berpengalaman
3 Keikutsertaan dalam pelatihan yang diselenggarakan oleh Direktorat
Pelayanan Kefarmasian
a. Telah mengikuti pelatihan lebih dari 1 kali
b. Mengikuti pelatihan sebanyak 1 kali
c. Belum pernah Mengikuti pelatihan
4 Keikutsertaan mengikuti Pendidikan berkelanjutan (CPD) yang dilaksanakan
selain oleh Direktorat Pelayanan Kefarmasian
a. Telah mengikuti pelatihan lebih dari 1 kali
b. Mengikuti pelatihan sebanyak 1 kali
c. Belum pernah Mengikuti pelatihan
Staf Apoteker
5 Keikutsertaan dalam pelatihan yang diselenggarakan oleh Direktorat
Pelayanan Kefarmasian
a. Telah mengikuti pelatihan lebih dari 1 kali
b. Mengikuti pelatihan sebanyak 1 kali
c. Belum pernah Mengikuti pelatihan
6 Keikutsertaan mengikuti Pendidikan berkelanjutan (CPD) yang dilaksanakan
selain oleh Direktorat Bina Pelayanan Kefarmasian
a. Telah mengikuti pelatihan lebih dari 1 kali
b. Mengikuti pelatihan sebanyak 1 kali
c. Belum pernah Mengikuti pelatihan

Berilah tanda Centreng (V) pada jawaban yang terpilih

NO KEGIATAN
III PENGELOLAAN SEDIAAN FARMASI
1 Sitem pendistribusian Rawat Inap (Kecuali obat emergensi)
a. Unit Dose Dispensing
b. Kombinasi unit Dose Dispensing dan Sistem resep perorangan
c. Sistem resep perorangan
2 Kelengkapan Fasilitas (Alat dan ruang)
a. Fasilitas Penyimpanan obat
b. Fasilitas Penyimpanan Narkotika/psikotropika
b. Fasilitas Penyimpanan bahan berbahaya /mudah terbakar
c. Fasilitas Penyimpanan Narkotika/psikotropika
d. Fasilitas Penyimpanan gas medik
e. Fasilitas Konseling
f. Fasilitas ruang PIO/Konseling
g. Fasilitas Produk Steril
h. Fasilitas Produk Non Steril
i. Fasilitas Dispensing
j. Fasilitas pengarsipan
k. Fasilitas SIM IFRS
3 Fasilitas Peralatan penimpanan dingin
a. Memenuhi Kisaran temperatur yng di persyaratkan (2 - 8 ◦ C)
b. Dvalidasi secara berkala sesuai jadwal, minimal 1 kali sehari
4 Suhu dan keamanan gudang utama
a. Memenuhi syarat temperatur
b. Memenuhi syarat keamanan
5 Tersedia fasilitas yang mencegah kesalahan penggunaan obat yang termasuk High Alert
catt: Agar dilakukan pengecekan dokumentasi kegiatan Farmasi Klinik

Berilah tanda Centreng (V) pada jawaban yang terpilih

NO KEGIATAN
IV PELAYANAN KEFARMASIAN FARMASI KLINIK
1 Pelayanan Informasi Obat
Kegiatan Pelayanan Informasi Obat Meliputi:
a. Pemberian Informasi obat kepada tenaga kesehatan
b. Membuat Pertanyaan
c. Menerbitkan buletin/leaflat/poster/new letter
d. Menyediakan Informasi bagi KFT dalam Penyusunan Formularium RS
e. Melakukan promosi Kesehatan rumah sakit (PKRS)
Mengadakan Pembekalan bagi tenaga farmasi atau tenaga kesehatan lainnya
catt: merujuk pada Standar pelayanan Kefarmasian di RS
2 Konseling
a. Apakah Apoteker telah melaksanakan konseling kepada pasien HIV AIDS/TB/Kronik?
b. Apakah Apoteker telah melaksanakan konseling kepada pasien pulang?
3 Pengkajian resep
Apoteker melakukan pengkajian resepsesuai dengan:
a. Persyaratan administrasi
 b. Persyaratan farmaseutika
c. Persyaratan Klinik
4 Visite
a. Apoteker melakukan Visite bersama TIM
b. Apoteker melakukan Visite bersama Mandiri
5 Pemantauan Terapi Obat
Apoteker melakukan pemantauan terapi obat yang terdokumentasi, yang ,eliputi::
a. Melakukan identifikasi maslah terkait obat
b. Memberikan rekomendasi penyelesaian masalah terkait obat
c. Melakukan pemantauan dan tindak lanjut
6 Dispensing sediaan Khusus (Untuk RS Tipe A & B)
a. Rumah Sakit telah melaksanakan penyiapan nutrisi parenteral
b. Rumah Sakit telah melaksanakan pencampuran obat suntik
c. Rumah Sakit telah melaksanakan penanganan sediaan sitostatik dengan fasiliatas
yang menjamin keamanan petugas, lingkungan maupun sediaan
7 Evaluasi penggunaan Obat (EPO), Meliputi:
a. Evaluasi Penggunaan Antibiotik
b. Evaluasi Penggunaan Generik
c. Evaluasi rerata jumlah item obat perlembar resep
8 Monitoring Efek samping Obat (MESO)
a. Apoteker mengidentifikasi potensi kejadian efek samping obat
b. Apoteker melaporkan ke Pusat MESO nasional
c. Evaluasi rerata jumlah item obat perlembar resep
V EVALUASI MUTU PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Evaluasi Mutu pelayanan kefarmasian dilakukan secara berkala, meliputi:
a. Mengukur tingkat kepuasan pelanggan
b. Melakukan Audit Internal
c. Melakukan Tindak lanjut
d. Mencatat kesalahan pemberian obat
………………………
HARAPAN DAN SARAN :

……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..

CATATAN :

……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..

Mengetahui,
Sarana

Nama ……………………….
NIP.

Petugas Monitoring Kab/Kota

Nama ……………………….
NIP.
AYANAN KEFARMASIAN DI RUMAH SAKIT

PEMDA/PEMERINTAH

TNI-POLRI/Swasta *

A/B/C/D

YA ( KARS/JCI)

BELUM

BUAH/BED
orang
orang
orang
orang
orang
orang
LEMBAR
menit
menit

vasi Cara menghitung

HASIL OBSERVASI SKOR
Bobot 30 Bobot
18 10 10
3
3
2
1
3

3
 2
1
3
3
2
1
atu) tahun terakhir yang 3

3
2
1
3
3
2
1
naan formularium 3
3
2
1

ADA/YA TIDAK KET

20 10 10
n habis pakai 1 1

1
1
1
1
1
1
1
nan Farmasi Klinik meliputi: 11
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
aan obat di Rumah Sakit 8
1
1
1
1
1
1
1
1

HASIL OBSERVASI SKOR

18 10 10
3
3
2
1

3
3
2
1
oleh Direktorat 3

3
2
1
D) yang dilaksanakan 3

3
2
1

oleh Direktorat 3

3
2
1
D) yang dilaksanakan 3

3
2
1

ADA/YA TIDAK KET

 20 30 30
3
1
p perorangan 1
1
12
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
n (2 - 8 ◦ C) 1
kali sehari 1
2
1
1
aan obat yang termasuk High Alert 1 1
masi Klinik

ADA/YA TIDAK KET 30 30

24
5

1
1
1
nan Formularium RS 1
1
au tenaga kesehatan lainnya
2

epada pasien HIV AIDS/TB/Kronik? 1

kepada pasien pulang? 1
3

1
 1
1
2
1
1
3
dokumentasi, yang ,eliputi::
1
terkait obat 1
1
3
isi parenteral 1
obat suntik 1
diaan sitostatik dengan fasiliatas 1
aupun sediaan
3
1
1
1
3
amping obat 1
1
1

a berkala, meliputi: 4 10 10
1
1
1
1 100
…………………………………

……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..

……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..

Petugas Monitoring
………………., …………2019

1 Nama ……………………….
NIP.

2 Nama ……………………….
NIP.
Cara menghitung

= total scor/18 x 10
= total scor/20 x 10
= total scor/18 x 10
= total scor/20 x 30

= total scor/24 x 30
= total scor/4 x 10

Persentase
 REKAPITOLASI PELAKSANAAN PELAY
PROVINSI KAL
TAHU

No Nama Rumah Kab/Kota Tipe RS Kepemilikan RS Jumlah TT Rata2 Jumlah Pasien

Sakit Rawat Jalan / Bulan

1 RSUD Landak Landak C Pemda Landak 80 1,484

dst
REKAPITOLASI PELAKSANAAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUMAH SAKIT
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2019

SDM Kefarmasian Pelayanan Farmasi Klinik

Rata2 Jumlah Pasien Akreditasi Nama Kepala

Rawat Inap / Bulan IFRS dan Jumlah
Apoteker Jumlah TTK Jumlh S2 Farklin PIO/ Bulan
Kontak
Person

315 Perdana Meita 6 9 0 9

Krismayanti,S
.Farm.,Apt.
Pelayanan Farmasi Klinik Waktu Layanan SKOR STANDAR PELAYANAN KEFARMASIAN
KEBIJAKAN KEBIJAKAN SUMBER DAYA PENGELOLAA
Waktu Waktu PELAYANAN
Konseling / Visite / Bulan Tunggu Obat Tunggu Obat MANJEMEN RUMAH KEFARMASIAN N SEDIAAN
Bulan Racikan Jadi (menit) DI RUMAH
SAKIT SAKIT MANUSIA IFRS FARMASI

0 0 5 8

10 10 10 30
R PELAYANAN KEFARMASIAN
PELAYANAN EVALUASI MUTU PERSENTASE
KEFARMASIAN
PELAYANAN
FARMASI
KLINIK KEFARMASIAN YANFAR DI RS

30 10 100
 FORM MONITORING PELAYANAN KEFARMASIAN DI APOTEK
DINAS KESEHATAN PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2019

BAGIAN I. DATA DASAR

1. NAMA APOTEK : Apotek Giant Farma
ALAMAT : Jalan Provinsi Km. 2 Nanga Pinoh
KABUPATEN/KOTA : Melawi/Nanga Pinoh
PROVINSI : Kalimantan Barat
No. SIA : 441/144/Yankes/2016
2. NAMA APOTEKER : Agung Arif Perkasa
NO. STRA : 19950119/STRA-UNTAN/2017/115211
NO. SIPA : 19950119/SIPA_61.10/2018/1037
3. STATUS : * Praktik di Apotek saja
Merangkap PNS/TNI-POLRI/Swast
4. STATUS KEPEMILIKAN APOTEK : Milik APA
Milik APA dan sebagian Milik Pihak
* Milik Pihak Lain
5. JUMLAH APOTEKER : 1 orang
6. JUMLAH TTK (S1 FARMASI, D3 FARMASI, AA) : 2 orang
7. JUMLAH TENAGA NON KEFARMASIAN : 0 orang
8. JUMLAH RATA-RATA RESEP PERHARI : 2 LEMBAR
9. WAKTU TUNGGU OBAT JADI : 2 menit
10. WAKTU TUNGGU OBAT RACIKAN : 15 menit

BAGIAN II.
(Beri tanda contreng (√) dalam kotak pada hasil observasi)
NO KEGIATAN
A. UMUM
1. Kehadiran Apoteker di Apotek
√ Ada Apoteker pada jam buka pelayanan
Apoteker hadir pada hari dan jam-jam tertentu
Apoteker hanya hadir kurang dari 4 kali dalam sebulan
2. Tempat untuk mendisplay informasi termasuk penempatan brosur bagi pasien
√ Ada tempat display dan terdapat informasi
Ada tempat display tetapi tidak terdapat informasi
Tidak ada tempat display
3. Kartu stok obat tersedia di gudang untuk masing-masing obat atau dengan sistem
komputerisasi untuk memantau pemasukan dan pengeluaran obat
√ Ya, untuk setiap jenis obat
Ya, untuk beberapa obat saja
Tidak ada kartu stok

NO KEGIATAN
B. PELAYANAN FARMASI
1. Pengkajian resep dilakukan oleh:
√ Apoteker
Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi, Asisten Apoteker)
Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan
2. Peracikan obat dilakukan oleh:
Apoteker
√ Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi, Asisten Apoteker)
Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan
3. Penyerahan obat dilakukan oleh:
Apoteker
√ Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi, Asisten Apoteker)
Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan
BAGIAN III.
(Beri tanda contreng (√) pada hasil observasi)
NO KEGIATAN ADA/YA
A. KELENGKAPAN FASILITAS (ALAT DAN RUANG)
1. Fasilitas penyimpanan yang menjamin stabilitas obat √1
2. Fasilitas penyimpanan narkotika/psikotropika √1
3. Fasilitas penyimpanan bahan berbahaya/mudah terbakar 1
4. Ruang peracikan obat dalam keadaan bersih √1
5. Peralatan peracikan obat dalam keadaan bersih √1
6. Fasilitas ruang tunggu √1
7. Fasilitas ruang PIO/Konseling √1
8. Fasilitas pengarsipan √1
B. PENGELOLAAN SEDIAAN FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN
1. Cara pengadaan obat melalui PBF √1
2. Sistem penyimpanan obat di gudang yang memudahkan pencarian √1
berdasarkan alfabet atau kelas terapi
3. Sistem penyimpanan obat di gudang yang menjamin keamanan √1
dan mutu obat (mis: terkunci, ada teralis, dll)
4. Pemusnahan resep dilengkapi dengan berita acara √1
5. Ketersediaan obat generik √1
C. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
1. Pengelolaan sediaan farmasi, meliputi:
a. Pemilihan √1
b. Perencanaan √1
c. Pengadaan √1
d. Penerimaan √1
e. Penyimpanan √1
f. Pendistribusian √1
g. Pemusnahan √1
NO KEGIATAN ADA/YA
2. Pelayanan farmasi klinik, meliputi:
a. Pengkajian resep/instruksi pengobatan √1
b. Dispensing √1
c. Penelusuran riwayat penggunaan obat 1
d. Pemberian informasi obat (PIO) √1
e. Konseling 1
f. Ronde/Visite 1
g. Pemantauan terapi obat (PTO) 1
h. Evaluasi penggunaan obat (EPO) 1
i. Monitoring efek samping obat (MESO) 1
j. Penyuluhan √1
k. Pelayanan kefarmasian residensial (home pharmacy care) √1
D. ADMINSTRASI UMUM
1. Pencatatan dan pengarsipan pelaporan narkotika 1
2. Pencatatan dan pengarsipan pelaporan psikotropika 1
3. Pencatatan dan pengarsipan pelaporan keluar masuk obat dan √1
perbekalan kesehatan
4. Pengarsipan resep √1
5. Pengarasipan catatan pengobatan pasien 1
6. Pengarsipan hasil pemantauan terapi obat 1
E. PELAYANAN FARMASI
1. Pengkajian resep dilakukan sesuai dengan:
a. Persyaratan adminstratif (kelengkapan resep) √1
b. Kesesuaian farmasetik (bentuk sediaan, potensi, dosis, dll.) √1
c. Pertimbangan klinik (alergi, efek samping, interaksi, dll.) √1
2. Tanpa penggunaan blender sebagai alat racikan √1
3. Penyerahan obat disertai etiket (biru untuk obat luar, putih untuk obat dalam) 1
4. Apoteker memberikan informasi obat kepada pasien, meliputi:
 a. Aturan pakai √1
b. Lama pengobatan √1
c. Cara pemakaian √1
d. Efek samping √1
e. Interaksi obat √1
f. Cara penyimpanan obat √1
5. Apoteker memberikan informasi obat yang terdokumentasi √1
6. Apoteker melaksanakan konseling yang terdokumentasi √1
*(Lampirkan Laporan Bulanan Pelayanan Kefarmasian Apotek)

7. Pelaksanaan pelayanan kefarmasian residensial (home pharmacy care) √1

8. Pelaksanaan pelayanan kefarmasian swamedikasi √1
9. Melakukan monitoring efek samping obat (MESO) √1
10. Pendokumentasian kesalahan pengobatan (medication error) √1
NO KEGIATAN ADA/YA
F. EVALUASI
1. Evaluasi yang dilakukan meliputi:
a. Sumber daya manusia √1
b. Pengelolaan sediaan farmasi √1
c. Pelayanan farmasi klinik √1
2. Pengukuran capaian pelayanan
a. Survey kepuasan konsumen 1
b. Penyediaan kotak saran 1
3. Menindak lanjuti hasil evaluasi 1

BAGIAN IV. PERTANYAAN TERBUKA

(Isi sesuai jawaban responden/keadaan sebenarnya)
NO KEGIATAN HASIL
1. Jumlah apoteker yang mengikuti kursus/pelatihan 1
farmasi klinik dalam 3 (tiga) tahun terakhir
2. Jenis pelatihan yang diikuti 1
(identifikasi data pelatihan farmasi klinik)
 APOTEK

ga Pinoh

N/2017/115211
18/1037
Apotek saja
p PNS/TNI-POLRI/Swasta *

dan sebagian Milik Pihak Lain

SKOR
9

3
2
1

3
2
1

3
2
1

SKOR
9

3
Apoteker) 2
1

3
Apoteker) 2
1

3
Apoteker) 2
1
TIDAK SKOR
8

6
0

TIDAK SKOR
6

√
√
√
√
√

4
√
√

√
√
11
3

1
√ 1
 0

1
1

1
1
1
1
TIDAK SKOR
3
0

√ 2
√
√ 1

SKOR
1

1
 DATA PELAKSANAAN PELAYANAN KEFARMASIAN
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2019

Pendokumentasian
Status Apotek
Jumlah
No Kab/Kota NAMA APOTEK Milik Lembar
Milik Apoteker Investor Resep
/Bulan
1 2 3 4 5 6
1 Landak Meriba I 1 1 1
2 Landak MERIBA II 1 1
3 Landak THERAPY II 1 1 1
4 Landak BUNDA 1 1
5 Landak EFATA 1 1
6 Landak VISTA 1 1
7 Landak CAHAYA SEHAT 1 1
total 2 7 7
ELAYANAN KEFARMASIAN DI APOTEK
I KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2019
Pencatat
Pendokumentasian pelayanan
an Tenaga Kefarmasian
kefarmasian
Pemberian Konselin Pengobat
an Pasien Nama Apoteker Jumlah lain2
Informasi UMUM
g (P3) TTK
Obat
7 8 9 10 11 12 13
1 1 1 SUNARTI,S.Far.Apt - 10
1 1 1 VETRONELA FILISIANA,S.Far.,Apt -
1 1 1 MEITA KRISMAYANTI,S.Farm.,Apt -
1 1 1 NELI MUHARNI,S.Farm.,Apt -
1 1 1 FLORENTINA MERRY,S.Farm.,Apt -
1 1 1 CORNELIA YASINTA,S.Farm.,Apt -
1 1 1 LILI OKNAWATI,S.Farm.,Apt -
7 7 7 0 0
 Persentase Standar pelayanan Kefarmasian di Apotek
KELENGKAPAN
PELAYANAN PENGELOLAAN SEDIAAN FARMASI STANDAR OPERASIONAL
FASILITAS (ALAT DAN ADMINSTRASI UMUM
FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN PROSEDUR (SOP)
RUANG)

14 15 16 17 18
10 10 10 5 6.6666666667
an Kefarmasian di Apotek
Jumlah apoteker yang Jenis pelatihan yang
PELAYANAN FARMASI EVALUASI mengikuti diikuti Persentase
kursus/pelatihan

19 20 21 22 23
9.7058823529 5 5 5 76.37254902
 FORM MONITORING PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS
DINAS KESEHATAN PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2019

BAGIAN I. DATA DASAR

1. NAMA PUSKESMAS :
ALAMAT :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
2. JENIS PUSKESMAS :
3. NAMA KEPALA PUSKESMAS :
4. NAMA APOTEKER/PENANGGUNG JAWAB FARMASI :
5. NO. STRA/STRTTK :
6. NO. SIPA/SIKTTK :
7. JUMLAH APOTEKER : orang
8. JUMLAH TTK (S1 FARMASI, D3 FARMASI, AA) : orang
9. JUMLAH TENAGA NON KEFARMASIAN : orang
10. JUMLAH RATA-RATA RESEP PERHARI : LEMBAR
11. WAKTU TUNGGU OBAT JADI : menit
12. WAKTU TUNGGU OBAT RACIKAN : menit

BAGIAN II.
(Beri tanda contreng (√) dalam kotak pada hasil observasi)
NO KEGIATAN
A. KEBIJAKAN PELAYANAN KEFARMASIAN
1. Penanggungjawab ruang farmasi di Puskesmas
Apoteker
Tenaga Teknis Kefarmasian (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi, Asisten Apoteker)
Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan
2. Apotek/Instalasi farmasi Puskesmas tercantum pada Struktur Organisasi Puskesmas
Ada dan ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas
Ada tetapi tidak ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas
Tidak memiliki Struktur organisasi
3. Kartu stok obat tersedia di gudang untuk masing-masing obat atau dengan sistem
komputerisasi untuk memantau pemasukan dan pengeluaran obat
Ya, untuk setiap jenis obat
Ya, untuk beberapa obat saja
Tidak ada kartu stok
B. PELAYANAN FARMASI
1. Penggunaan Lembar Resep
Lembar resep lengkap (dengan tulisan R/, nama dokter, nama pasien, alamat, umur)
Lembar resep tidak lengkap
Tidak menggunakan lembar resep
2. Pengkajian resep dilakukan oleh:
Apoteker
Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi, Asisten Apoteker)
Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan
NO KEGIATAN
3. Peracikan obat dilakukan oleh:
Apoteker
Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi, Asisten Apoteker)
Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan
4. Penyerahan obat dilakukan oleh:
Apoteker
Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi, Asisten Apoteker)
Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan
5. Ronde/Visite pasien
Apoteker melakukan visite tim
Apoteker melakukan visite mandiri
Belum melakukan visite

BAGIAN III.
(Beri tanda contreng (√) pada hasil observasi)
NO KEGIATAN
A. KELENGKAPAN FASILITAS (ALAT DAN RUANG)
1. Fasilitas penyimpanan yang menjamin stabilitas obat
2. Fasilitas penyimpanan narkotika/psikotropika
3. Fasilitas penyimpanan bahan berbahaya/mudah terbakar
4. Fasilitas penyimpanan gas medik
5. Ruang peracikan obat dalam keadaan bersih
6. Peralatan peracikan obat dalam keadaan bersih
7. Fasilitas ruang tunggu
8. Fasilitas ruang PIO/Konseling
9. Fasilitas pengarsipan
10. Sistem penyimpanan Obat di gudang yang memudahkan pencarian
berdasarkan alfabet atau kelas terapi
11. Pemusnahan resep dilengkapi dengan berita acara (wawancara)
12. Sistem penyimpanan obat di gudang yang menjamin keamanan
(terkunci, ada teralis)
13. Obat yang digunakan oleh puskesmas sesuai dengan Formularium Nasional
*(Lampirkan daftar obat puskesmas)
B. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
1. Pengelolaan sediaan farmasi, meliputi:
a. Pemilihan
b. Perencanaan
c. Pengadaan
d. Penerimaan
e. Penyimpanan
f. Pendistribusian
g. Pemusnahan
2. Pelayanan farmasi klinik, meliputi:
a. Pengkajian resep/instruksi pengobatan
b. Dispensing
c. Penelusuran riwayat penggunaan obat
NO KEGIATAN
(______SOP)
d. Pemberian informasi obat (PIO)
e. Konseling
f. Ronde/Visite
g. Pemantauan terapi obat (PTO)
h. Evaluasi penggunaan obat (EPO)
i. Monitoring efek samping obat (MESO)
j. Penyuluhan
k. Pelayanan kefarmasian residensial (home pharmacy care)
C. ADMINSTRASI UMUM
1. Pencatatan dan pengarsipan pelaporan narkotika
2. Pencatatan dan pengarsipan pelaporan psikotropika
3. Pencatatan dan pengarsipan pelaporan keluar masuk obat dan
perbekalan kesehatan
4. Pengarsipan resep
5. Pengarasipan catatan pengobatan pasien
6. Pengarsipan hasil pemantauan terapi obat
D. PELAYANAN FARMASI KLINIK
1. Penulisan resep dilakukan oleh:
a. Dokter/Dokter gigi
b. Perawat/Bidan
2. Pengkajian resep dilakukan sesuai dengan:
a. Persyaratan adminstratif (kelengkapan resep)
b. Kesesuaian farmasetik (bentuk sediaan, potensi, dosis, dll.)
c. Pertimbangan klinik (alergi, efek samping, interaksi, dll.)
3. Tanpa persediaan obat racikan lebih dari 1 (satu) hari
4. Tanpa penggunaan blender sebagai alat racikan
5. Penyerahan obat disertai etiket (biru untuk obat luar, putih untuk obat dalam)
6. Apoteker/petugas memberikan informasi obat kepada pasien, meliputi:
a. Aturan pakai
b. Lama pengobatan
c. Cara pemakaian
d. Efek samping
e. Interaksi obat
 f. Cara penyimpanan obat
7. Apoteker/petugas memberikan informasi obat yang terdokumentasi
8. Apoteker melaksanakan konseling yang terdokumentasi
*(Lampirkan Laporan Bulanan Pelayanan Kefarmasian Puskesmas)
9. Apoteker melaksanakan Pelayanan Informasi Obat (PIO), berupa:
a. Pemberian informasi obat kepada tenaga kesehatan
b. Membuat leaflet/poster
c. Melakukan Penyuluhan/promosi kesehatan pada masyarakat
10. Pelaksanaan pelayanan kefarmasian residensial (home pharmacy care )
11. Melakukan Monitoring Efek Samping Obat (MESO)
a. Apoteker mengidentifikasi potensi kejadian efek samping obat
b. Apoteker melaporkan ke Pusat MESO Nasional
12. Pendokumentasian kesalahan pengobatan (medication error )
NO KEGIATAN
E. EVALUASI
1. Evaluasi yang dilakukan meliputi:
a. Sumber daya manusia
b. Pengelolaan sediaan farmasi
c. Pelayanan farmasi klinik
2. Pengukuran capaian mutu pelayanan
a. Survey kepuasan konsumen
b. Penyediaan kotak saran
c. Audit internal
3. Menindak lanjuti hasil evaluasi
BAGIAN IV. PERTANYAAN TERBUKA
(Isi sesuai jawaban responden/keadaan sebenarnya)
NO KEGIATAN HASIL
Jumlah apoteker yang mengikuti kursus/pelatihan
1. farmasi klinik dalam 3 (tiga) tahun terakhir
2. Jenis pelatihan yang diikuti
(identifikasi data pelatihan farmasi klinik)

HARAPAN DAN SARAN

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

CATATAN
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penanggungjawab Ruang Farmasi

Petugas Monitoring Kab/Kota Petugas Monitoring Provinsi

ASIAN DI PUSKESMAS

LEMBAR

SKOR Bobot Cara menghitung

9 10 10 = total scor/9 x 10

3
asi, Asisten Apoteker) 2
1
si Puskesmas
3
2
1
ngan sistem

3
2
1
15 15 15 = total scor/15 x 15

nama pasien, alamat, umur) 3

2
1

3
Asisten Apoteker) 2
1
SKOR

3
Asisten Apoteker) 2
1

3
Asisten Apoteker) 2
1

3
2
1
ADA/YA TIDAK SKOR
13 10 10 = total scor/13 x 10
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1

18 15 15 = total scor/18 x 15
7
1
1
1
1
1
1
1
11
1 3
1
1
ADA/YA TIDAK SKOR

1 8
1
1
1
1
1
1
1
6 10 10 = total scor/6 x 10
1
1
1

1
1
1
24 20 20 = total scor/24 x 20
3
2
1
3
1
1
1
1 1
1 1
1 1
6
1
1
1
1
1
 1
1 1
1 1

3
1
1
1
1 1
2
1
1
1 1
ADA/YA TIDAK SKOR
7 10 10 = total scor/7 x 10
3
1
1
1
3
1
1
1
1 1

HASIL SKOR
1 5 5 = total scor /1 x 5
1 5 5 = total scor /1 x 5

100 100

........................................
........................................
........................................

........................................
........................................

Ruang Farmasi

ng Provinsi
 Tipe Puskesmas Pendokumentasian pelayanan kefarmas
Jumlah
No Kab/Kota Nama Puskesmas Pemberian
Non Lembar
Perawatan Informasi
Perawatan Resep Obat
/Bulan

1 2 3 4 5 6 7
1 Sintang Tebidah 1
2 Sintang Sepauk 1
3 Sintang Tempunak 1
4 Sintang Jelimpau 1
5 Sintang Pandan 1
6 Sintang Tanjung Puri 1
7 Sintang Sungai Durian 1
8 Sintang Dara Juanti 1
9 Sintang Dedai 1
10 Sintang Emparu 1
11 Sintang Nanga Mau 1
12 Sintang Kebong 1
13 Sintang Nanga Lebang 1
14 Sintang Mensiku 1
15 Sintang Nanga Ketungau 1
16 Sintang Serangas 1
17 Sintang Merakai 1
18 Sintang Senaning 1
19 Sintang Serawai 1
20 Sintang Kemangai 1
21 Kayong Utara Puskesmas Siduk 1 1
22 Kayong Utara Puskesmas Sukadana 1 1
23 Kayong Utara Puskesmas Tlk. Melan 1 1
24 Kayong Utara Puskesmas Tlk. Batang 1 1
25 Kayong Utara Puskesmas Telaga Ar 1 1
26 Kayong Utara Puskesmas Tjg. Satai 1 1
27 Kayong Utara Puskesmas Matan 1 1
28 Kayong Utara Puskesmas Pelapis 1 150
29 Kabupaten Sekada Sekadau 1 240 1
30 Kabupaten Sekada Simpang IV Kayu Lapis 1 80 1
31 Kabupaten Sekada SP III Trans 1 250 1
32 Kabupaten Sekada Selalong 1 53 1
33 Kabupaten Sekada Rawak 1 70 1
34 Kabupaten Sekada Tapang Perodah 1 30 1
35 Kabupaten Sekada Nanga Taman 1 130 1
36 Kabupaten Sekada Nanga Mahap 1 120 1
37 Kabupaten Sekada Sei. Ayak 1 380 1
38 Kabupaten Sekada Nanga Belitang 1 53 1
39 Kabupaten Sekada Balai Sepuak 1 399 1
40 Kabupaten Sekada Sebetung 1 40 1
41 kubu raya SUNGAI AMBAWANG 1
42 kubu raya PARIT TIMUR 1
43 kubu raya KUALA MANDOR B 1
44 kubu raya SUNGAI DURIAN 1
45 kubu raya SUNGAI RAYA DALAM 1
46 kubu raya SUNGAI ASAM 1
47 kubu raya SUNGAI KAKAP 1 1
48 kubu raya PUNGGUR 1
49 kubu raya SUNGAI RENGAS 1
50 kubu raya RASAU JAYA 1 1
51 kubu raya TELUK PAKEDAI 1
52 kubu raya TERENTANG 1
53 kubu raya SUNGAI RADAK 1
54 kubu raya KUBU 1
55 kubu raya PADANG TIKAR 1
56 kubu raya BATU AMPAR 1
57 kubu raya SUNGAI KERAWANG 1
58 kubu raya LINGGA 1
59 kubu raya KORPRI 1
60 Ketapang Puskesmas Kedondong 1 57
61 Ketapang Puskesmas Mulia Baru 1 75
62 Ketapang Puskesmas Sukabangun 1 30
63 Ketapang Puskesmas Tuan - Tuan 1
64 Ketapang Puskesmas Sei Besar 1 74
65 Ketapang Puskesmas Pesaguan 1 29
66 Ketapang Puskesmas Kendawan 1
67 Ketapang Puskesmas Sei Awan 1 59
68 Ketapang Puskesmas Satong 1 25
69 Ketapang Puskesmas Tanjung Pura 1 21
70 Ketapang Puskesmas Sungai Melayu 1
71 Ketapang Puskesmas Tumbang Ti 1 31
72 Ketapang Puskesmas Marau 1
73 Ketapang Puskesmas Riam 1
74 Ketapang Puskesmas Air Upas 1 22
75 Ketapang Puskesmas Pemahan 1
76 Ketapang Puskesmas SukaMulya 1 56
77 Ketapang Puskesmas Nanga Tay 1 39
78 Ketapang Puskesmas Sandai 1 20
79 Ketapang Puskesmas Sei Laur 1 40
80 Ketapang Puskesmas Simpang Dua 1 45
 81 Ketapang Puskesmas Hulu Sungai 1
82 Ketapang Puskesmas Balai Berk 1 36
83 Ketapang Puskesmas Manis Mat 1 45
84 Kota Pontianak UPTD Pusk. Kec. Ponti 1 1
85 Kota Pontianak UPK Pusk. Khatulistiwa 1 1
86 Kota Pontianak UPK Pusk. Siantan Tengah 1 1
87 Kota Pontianak UPK Pusk. Siantan Hulu 1 1
88 Kota Pontianak UPK Pusk. Telaga Biru 1 1
89 Kota Pontianak UPTD Pusk. Kec. Ponti 1 1
90 Kota Pontianak UPK Pusk. Tanjung Hulu 1 1
91 Kota Pontianak UPK Pusk. Kampung D 1 1
92 Kota Pontianak UPK Pusk. Tambelan Sampit 1 1
93 Kota Pontianak UPK Pusk. Banjar Serasan 1 1
94 Kota Pontianak UPK Pusk. Parit Mayor 1 1
95 Kota Pontianak UPTD Pusk. Kec. Pontianak Tenggara 1 1
96 Kota Pontianak UPK Pusk. Parit Haji Husin II 1 1
97 Kota Pontianak UPTD Pusk. Kec. Pontianak Selatan 1 1
98 Kota Pontianak UPK Pusk. Purnama 1 1
99 Kota Pontianak UPTD Pusk. Kec. Pontianak Kota 1 1
100 Kota Pontianak UPK Pusk. Alianyang 1 1
101 Kota Pontianak UPK Pusk. Pal Tiga 1 1
102 Kota Pontianak UPK Pusk. Karya Mulia 1 1
103 Kota Pontianak UPTD Pusk. Kec Pontianak Barat 1 1
104 Kota Pontianak UPK Pusk. Perumnas II 1 1
105 Kota Pontianak UPK Pusk. Kom Yos Sudarso 1 1
106 Kota Pontianak UPK Pusk. Pal Lima 1 1
107 Kota Pontianak Puslabkes 1 1
108 Kota Pontianak BP. Mata daN Gigi 1 1
109 Kabupaten MelawiNanga Pinoh 1 1
110 Kabupaten MelawiPemuar 1 1
111 Kabupaten MelawiElla 1 1
112 Kabupaten MelawiMenukung 1 1
113 Kabupaten MelawiSayan 1 1
114 Kabupaten MelawiKota Baru 1 1
115 Kabupaten MelawiSokan 1 1
116 Kabupaten MelawiManggala 1 1
117 Kabupaten MelawiTiong Keranjik 1 1
118 Kabupaten MelawiManding 1 1
119 Kabupaten MelawiUlak Muid 1 1
120 SANGGAU Sanggau 1 1
121 SANGGAU Tanjung Sekayam 1 1
122 SANGGAU Belangin III 1 1
123 SANGGAU Pusat Damai 1 1
124 SANGGAU Sosok 1 1
125 SANGGAU Meliau 1
126 SANGGAU Batang Tarang 1 1
127 SANGGAU Kp. Kawat 1 1
128 SANGGAU Tayan 1 1
129 SANGGAU Teraju 1 1
130 SANGGAU Kembayan 1
131 SANGGAU Beduai 1 1
132 SANGGAU Balai Karangan 1
133 SANGGAU Entikong 1
134 SANGGAU Noyan 1 1
135 SANGGAU Balai Sebut 1 1
136 SANGGAU Kedukul 1 1
137 SANGGAU Bonti 1 1

138 Singkawang Kecamatan Singkawang Barat 1

139 Singkawang Kecamatan Singkawang Tengah 1
140 Singkawang Kecamatan Singkawan 1
141 Singkawang Kecamatan Singkawan 1
142 Singkawang Kecamatan Singkawang 1
143 Kab. Pontianak Sungai Kunyit 1 330 1
144 Kab. Pontianak Semudun 1 710 1
145 Kab. Pontianak Mempawah 1 940 1
146 Kab. Pontianak Antibar 1 420 1
147 Kab. Pontianak Sungai Bakau Kecil 1 850 1
148 Kab. Pontianak Sungai Pinyuh 1 1240 1
149 Kab. Pontianak Anjungan 1 720 1
150 Kab. Pontianak Toho 1 530 1
151 Kab. Pontianak Takong 1 380 1
152 Kab. Pontianak Sadaniang 1 190 1
153 Kab. Pontianak Sungai Purun 1 1
154 Kab. Pontianak Jungkat 1 1
155 Kab. Pontianak Wajok Hilir 1 950 1
156 Kab. Pontianak Segedong 1 470 1
157 Kapuas hulu Putussibau Utara 1
158 Kapuas hulu Putussibau Selatan 1
159 Kapuas hulu Kalis 1
160 Kapuas hulu Mentebah 1
161 Kapuas hulu Boyan Tanjung 1
162 Kapuas hulu Bunut Hulu 1
163 Kapuas hulu Pengkadan 1
164 Kapuas hulu Hulu Gurung 1
165 Kapuas hulu Silat Hulu 1
166 Kapuas hulu Silat Hilir 1
167 Kapuas hulu Seberuang 1
168 Kapuas hulu Semitau 1
169 Kapuas hulu Suhaid 1
170 Kapuas hulu Selimbau 1
171 Kapuas hulu Jongkong 1
172 Kapuas hulu Bunut Hilir 1
173 Kapuas hulu Embaloh Hilir 1
174 Kapuas hulu Bika 1
175 Kapuas hulu Embaloh Hulu 1
176 Kapuas hulu Batang Lupar 1
177 Kapuas hulu Badau 1
178 Kapuas hulu Empanang 1
179 Kapuas hulu Puring Kencana 1
180 Landak Ngabang 1 1
181 Landak Semata 1 1
182 Landak Jelimpo 1 1
183 Landak Sebangki 1 1
184 Landak Sidas 1 1
185 Landak Pahauman 1 1
186 Landak Senakin 1 1
187 Landak Mandor 1 1
188 Landak Menjalin 1 1
189 Landak karangan 1 1
190 Landak Sompak 1 1
191 Landak Simpang Tiga 1 1
192 Landak Darit 1 1
193 Landak Meranti 1 1
194 Landak Kuala Behe 1 1
195 Landak Serimbu 1 1
196 Bengkayang BENGKAYANG 1
197 Bengkayang CAPKALA 1
198 Bengkayang JAGOI BABANG 1
199 Bengkayang LEDO 1
200 Bengkayang LEMBAH BAWANG 1
201 Bengkayang LUMAR 1
202 Bengkayang MONTERADO 1
203 Bengkayang SAMALANTAN 1
204 Bengkayang SANGGAU LEDO 1
205 Bengkayang SELUAS 1
206 Bengkayang SIDING 1
207 Bengkayang SUNGAI BETUNG 1
208 Bengkayang SUNGAI DURI 1 1
209 Bengkayang SUNGAI RAYA KEPULAUAN 1
210 Bengkayang SUTI SEMARANG 1
211 Bengkayang TERIAK 1
212 Bengkayang TUJUH BELAS 1
213 Sambas Sejangkung 1 1
214 Sambas Sambas 1 1
215 Sambas Terigas 1 1
216 Sambas Semberang 1 1
217 Sambas Sajad 1 1
218 Sambas Sebawi 1 1
219 Sambas Tebas 1 1
220 Sambas Segarau 1 1
221 Sambas Sei Kelambu 1 1
222 Sambas Tekarang 1 1
223 Sambas Selakau 1 1
224 Sambas Selakau timur 1 1
225 Sambas Pemangkat 1 1
226 Sambas Sebangkau 1 1
227 Sambas Salatiga 1 1
228 Sambas Semparuk 1 1
229 Sambas Sentebang 1 1
230 Sambas Mt suri 1 1
231 Sambas Sekura 1 1
232 Sambas Pimpinan 1 1
233 Sambas Sei Baru 1 1
234 Sambas Simpang 4 1 1
235 Sambas Paloh 1 1
236 Sambas Sajingan 1 1
237 Sambas Galing 1 1
238 Sambas Satai 1 1
239 Sambas Subah 1 1
98 141 10431 127

Mohon di Update sesuai kab/kota

 DATA PELAKSANAAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2019

mentasian pelayanan kefarmasian Jumlah Tenaga Kesehatan

Apoteker Tenaga Teknis Kefarmasian
Pencatatan
Konseling Pengobatan Dokter
PNS/CPNS Honorer/S Honorer/S Jumlah
Pasien Jumlah PNS/CPNS/P ukarela
ukarela
egawai Tetap
8 9 10 11 12 13 14 15 16
0 1 1 2
1 1 1 1 2
0 1 1 1
0 1 1 1
0 0 1
1 1 2 2 2
1 1 1 1 3
1 1 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 2
0 1 1 1
0 0 1
0 0 2
0 1 1 1
0 0 1
1 1 1 1 1
0 1 1 1
1 1 0 1
0 1 1 1
0 0 2 2 0
1 1 1 1 2 2 1
1 1 0 0 1 1 0
0 0 2 2 0
1 1 0 0 1 1 1
0 0 1 1 0
0 0 0 0 0

1 2 1 3 2
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
 1 1 1 1
1 2 2 2
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 2
1
1
2 2 2
2 2 1
1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1 1 1 2

1
1 1
1 1

1
1
1 1 1 2
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 2 2
0 0 0 1 1
1 1 1 1
1 1 1 2
1 1 1 0
1 1 0 0
1 1 0 1
0 0 0 1 1
1 1 1 2
0 1 1 0 2
0 0 0 1
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 1
1 1 0 2
0 0 1 2
0 0 0 1 0
0 0 0 0
 0 0 0 1
1 1 0 2
1 1 0 1
1 2 2 2 2 2 8
1 - - 1 1 1 -
1 - - 1 1 1 -
1 - - 1 1 1 1
1 - - 2 2 2 1
1 1 1 2 2 2 2
1 - - 1 1 1 1
1 - - 2 2 2 -
1 - - 1 1 1 1
1 - - 1 1 1 1
1 - - 1 1 1 1
1 1 1 2 2 2 5
1 - - 1 1 1 1
1 1 1 2 2 2 3
1 - - 2 2 2 2
1 1 1 1 1 1 2
1 - - 3 3 3 4
1 - - 2 2 2 3
1 - - 2 2 2 1
1 1 1 2 2 2 2
1 - - 2 2 2 1
1 1 1 2 2 2 2
1 - - 1 1 1 2
1 - - - - - -
1 - - 1 1 1 1
1 0 0 1 1 2
1 0 0 1 1
1 0 0 1
1 0 0 1
1 0 0
1 0 0 2 2 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1
1 0 0
1 1 0 0 0 2 0 2 2
0 0 0 1 0 1 2
0 0 0 2 0 2 1
0 0 0 1 0 1 1
0 0 0 1 0 1 2
0 0 0 0 0 0 2
 0 0 0 1 0 1 1
0 0 0 1 0 1 2
0 0 0 1 0 1 1
0 0 0 1 0 1 1
0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 1 0 1 1
0 0 0 0 0 0 4
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 1 0 1 1
0 0 0 1 0 1 1
0 0 0 1 0 1 2
0 0 0 1 0 1 1

3 3 3
3 3 3
1 1 2 2 4
1 1 3 3 5
1 1 2 2 2
1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1
1 1
1
1 1 1
1
1 1 1 1
1 1 1
1 1
1 1 2 1 1 2
1 1 1 1 1
1 1
1 2
1 1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1 3
1 1
 1
2
1 1
1
1
1
1
1 1
1
1
1 1

1
1
1
1
1
1 1 1
1 1 1
1
1
1
1 1 1
1
1
1
1 1 1 0
1 2 2 2
1 2 2 1
1 1 1 2
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 0
1 2 2 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 2 2 1
1 1 1 0
1 1 1
1 1 1
 1 1 1 1 1

1 1 1
1 1 1 1 1

1 1 1
1 1 1
1 1 1
1
1 1 1
1 1 1
1
1 1 1
1
1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1
1 1 1
1 1 1

20 91 39 3 41 200 46 178 262

PUSKESMAS

Persentase Standar pelayanan Kefarmasian di Puskesmas

KEBIJAKAN KELENGKAPA STANDAR

Dokter Ket PELAYANAN PELAYANAN
PELAYANAN
N FASILITAS OPERASIONAL ADMINSTRASI FARMASI
Lain2
gigi KEFARMASIA FARMASI (ALAT DAN PROSEDUR UMUM KLINIK
N RUANG) (SOP)

17 18 19 20 21 22 23 24 25
10 15 10 15 10 20
1

1
1
1
1

1
1

1 29
4 57
2 58
2 38
1 48
1 48
1 16

28
28
18
15
37
15
20
 28
27
22
27
17
1 1
1
1 1
1 1
1 1
1
1 1
1 1
1
1 1
1
1
1
2
1
1
1
1
1 1
1
0
1
1
0
1
1
1
0
0
1
1
1
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
1 50
1 22
1 21
1 17
1 22
1 19
1 18
1 30
1 17
1 18
- 9
1 28
1 17
1 33
1 26
2 34
1 30
1 26
1 28
1 30
1 22
- 24
1 22
1 8
3 18
1 39
1 35
19
31
25
33
23
23
16
30
21
0 52
0 39
0 13
0 45
0 40
1 48
 0 29
0 31
0 25
0 28
1 37
0 22
1 38
1 31
0 26
0 47
0 33
1 33

1
1

21
19
30
23
22
1 25
20
17
13
15
16
35
1 18
21
1
1
 1

1
1 1
1
1
1

1
1
1

1
1
1
34
19
21
32
26
15
42
35
27
28
19
21
32
31
25
27
27

1
1

83 2864 0
 Jumlah
apoteker
yang
anan Kefarmasian di Puskesmas
mengikuti
kursus/pel Jenis
atihan pelatihan
EVALUASI
farmasi yang Persentase
klinik diikuti
dalam 3
26 (tiga)
27 28 29
10 tahun 5 5 100
terakhir
 DATA PELAKSANAAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI KLINIK
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2019

NAMA KLINIK Pendokumentasian pelayanan kefarmasian

No Kab/Kota JENIS KLINIK Jumlah Lembar Pemberian
Konseling
Resep /Bulan Informasi Obat
1 23 4 5 6 7
PT. Sinar Dinamika

1 Sintang Kapuas II Pratama 1

PT. Sinar Dinamika

2 Sintang Kapuas III Pratama 1

PT. Sinar Dinamika

3 Sintang Kapuas IV Pratama 1

4 Sintang PTP XIII Pratama 1
5 Sintang PT. Finantara Pratama 1
PT. Megasawindo
6 Sintang Perkasa Pratama 1
PT. Sari Bumi
7 Sintang Kusuma Pratama 1
PT. Agro Sukses
8 Sintang Lestari Pratama 1
PT. Makmur Agro
9 Sintang Lestari Pratama 1
PT. Duta Sejahtera
10 Sintang Utama Pratama 1
11 Sintang Karitas Pratama 1
12 Sintang Assyifa Pratama 1
13 Sintang Syifa Medika Pratama 1
14 Sintang Dental Medika I Pratama 1
15 Sintang Dental Medika II Pratama 1
16 Sekadau Klinik PT. KSP Pratama
17 Sekadau Klinik Batu Mata Pratama
18 Sekadau Klinik PT. MJP Pratama
19 Sekadau Klinik Setia Utama
20 Sekadau Klinik PT. LG Pratama
21 Sekadau Klinik Anugrah Utama
Klinik Sejahtera
22 Sekadau Abadi Pratama
23 Sekadau Klinik PT. KBP Pratama
24 Ketapang HSL
25 Kabupaten Melawi Klinik Citra husada Tipe D 6000 1
26 Kabupaten Melawi Klinik Jaya Farma 840 1
27 Kab. Sanggau Klinik Utama Dahlia Utama
28 Kab. Sanggau Klinik Dahlia Pratama
 Balai Pengobatan
Swasta PT. Erna
29 Kab. Sanggau Djuliawaty Plymill Pratama
Balai Pengobatan
Harapan Kita - Balai
30 Kab. Sanggau Karangan Pratama
Balai Pengobatan PT.

Sumatra Jaya Agro

31 Kab. Sanggau Lestari Estate Toba Pratama

Klinik PT. Global

Kalimantan Makmur

32 Kab. Sanggau Noyan Estate - Tidu Pratama

Balai Pengobatan PT.

Mega Sawindo

33 Kab. Sanggau Perkasa Tayan Estate Pratama

Klinik PT. Citra Nusa

34 Kab. Sanggau Inti Sawit - Mukok Pratama

Klinik PT. Kebun
Ganda Prima -
Empalsmen Siran
35 Kab. Sanggau Kembayan Estate Pratama
Klinik PT. Kebun
Ganda Prima -
Emplasmen Tanap
36 Kab. Sanggau Kembayan Estate Pratama
Klinik Medika - Tayan
37 Kab. Sanggau Hilir Pratama
Klinik PT. Kebun

38 Kab. Sanggau Ganda Prima - Sosok Pratama

Klinik PT. Wijaya
Karya - Desa Piasak
39 Kab. Sanggau Tayan Hilir Pratama
Klinik Pratama PTPN

XIII (Persero) Kebun

40 Kab. Sanggau Rimba Belian Pratama

 Klinik Pratama PTPN
XIII (Persero) Kebun
41 Kab. Sanggau Parindu Pratama
Klinik Pratama PTPN

XIII (Persero) Kebun

42 Kab. Sanggau Inti Kembayan Pratama

Klinik Pratama PTPN

XIII (Persero) Kebun

43 Kab. Sanggau Sungai Dekan Pratama

Klinik Pratama PTPN

XIII (Persero) Kebun

44 Kab. Sanggau Gunung Meliau Pratama

Klinik PT. Global

Kalimantan Makmur

45 Kab. Sanggau Noyan Estate - Monok Pratama

46 Kayong Utara Klinik Asri Umum
47 Kayong Utara Klinik PT CUS Umum
Balai Pengobatan
48 Kota Pontianak Advent Umum
Balai Pengobatan
49 Kota Pontianak Anggrek Umum
50 Kota Pontianak Klinik Mulia Umum
Balai Pengobatan
51 Kota Pontianak Pelangi Umum
Balai Pengobatan
52 Kota Pontianak Restu Bunda Umum
Balai Pengobatan
53 Kota Pontianak Anugrah Medistra Umum
Balai Pengobatan
54 Kota Pontianak Kitamura Umum
Balai Pengobatan
55 Kota Pontianak PKBI Kal-Bar Umum
Balai Pengobatan Yu
56 Kota Pontianak Tee Umum
Balai Pengobatan

57 Kota Pontianak Radiologi Bio Medis Umum

 Balai Pengharapan

58 Kota Pontianak Setia Umum

Balai Pengobatan
59 Kota Pontianak Polnep Umum
Balai Pengobatan
60 Kota Pontianak Bina Sehat Umum
Balai Pengobatan
61 Kota Pontianak UNTAN Umum
Balai Pengobatan
62 Kota Pontianak Erha Klinik Umum
Balai Pengobatan
63 Kota Pontianak Medika Umum
64 Kota Pontianak Klinik Amanda Umum
Klinik Dokter
65 Kota Pontianak Keluarga Umum
66 Singkawang Aisyah Bersalin
67 Singkawang Sayang Ibu Bersalin
68 Singkawang Mitra Medika Umum
69 Singkawang Amira Umum
70 Singkawang Cantik Skin Care Kecantikan
Cassandra Skin Care
71 Singkawang Kecantikan
dr. Indah Aesthetic
72 Singkawang Kecantikan
73 Singkawang Gigi Persahabatan Gigi
74 Landak Elisabeth Utama 20 0 0
TOTAL 6840 17 0

jika ada perubahan mohon di edit

RMASIAN DI KLINIK
ARAT

nan kefarmasian JUMLAH TENAGA KESEHATAN

Pencatatan
Pengobatan Apoteker TTK Dokter Dokter gigi lain2
Pasien (P3)
8 9 10 11 12 13

1 1 1

1 1 1

1 1 1
1 1 1
1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1
1
1
1
1

1 1
1 2 4 8
1 1 4 5
0 0 2 0
0 0 2 0
0 0 1 0

0 0 1 0

0 0 1 0

0 0 1 0

0 0 1 0

0 0 1 0

0 0 1 0

0 0 1 0

0 0 1 0

0 0 1 0

0 0 1 0

0 0 1 0
0 0 1 0

0 0 1 0

0 0 1 0

0 0 1 0

0 0 1 0
1
1

1 1
 1 2

1
1
1
1
1

1
1
0 0 0 1 0 0
17 8 11 63 0 15