PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DR.SAIFUL ANWAR

Jl.Jaksa Agung Suprapto No.2 Malang 65111
Telp.(0341)362101,Fax.(0341)369384
PENILAIAN KEBUTUHAN
EDUKASI
Nama pasien : .............................................................. Tanggal lahir : .................................................................
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan No. Rekam medis : ................................................................
Kemampuan berbahasa : 1. ........................................................ (baik / cukup / kurang)
2. ....................................................... (baik / cukup / kurang)
KEMAMPUAN
KEBUTUHAN EDUKASI TUJUAN KESIAPAN BELAJAR
BELAJAR
1. Penyakit 1. Mulai menggunakan 1. Dapat mengubah 1. Siap
2. Tindakan pencegahan informasi yang didapat perilaku 2. Tertarik
3. Obat 2. Dapat menguasai 3. Tidak tertarik/tidak
4. Diet dan Nutrisi 2. Dapat mengungkapkan Informasi mampu
5. Peralatan khusus secara lisan informasi yang 3. Tidak jelas pada
6. Pencegahan risiko jatuh didapat saat ini
7. Manajemen nyeri
8. Tehnik Rehabilitasi
9. Cuci Tangan yang benar
10.Lain lain.........................

INTERVENSI
METODE
HAMBATAN TERHADAP HAMBATAN HASIL
PEMBELAJARAN

1. Tidak ada 1. Tidak ada 1. Demonstrasi 1. Menunjukkan tingkat

2. Takut 2. Membatasi materi 2. Diskusi pengetahuan yang
3. Tidak tertarik 3. Menggunakan 3. Leaflet/handout diharapkan
4. Nyeri/tidak nyaman penerjemah 2. Membutuhkan
5. Gangguan kognitif 4. Mengulangi edukasi petunjuk
6. Hambatan bahasa 5. Mengedukasi tambahan
keluarga

Kebutuhan Kemampuan Kesiapan Inter

Tgl Tujuan Hambatan Metode Hasil Nama/ttd
edukasi Belajar Belajar vensi

Rencana Edukasi :

Kebutuhan Kemampuan Kesiapan Inter

Tgl Tujuan Hambatan Metode Hasil Nama/ttd
edukasi Belajar Belajar vensi

Rencana Edukasi :

Kebutuhan Kemampuan Kesiapan Inter

Tgl Tujuan Hambatan Metode Hasil Nama/ttd
edukasi Belajar Belajar vensi

Rencana Edukasi :

Kebutuhan Kemampuan Kesiapan Inter

Tgl Tujuan Hambatan Metode Hasil Nama/ttd
edukasi Belajar Belajar vensi

Rencana Edukasi :

Kebutuhan Kemampuan Kesiapan Inter

Tgl Tujuan Hambatan Metode Hasil Nama/ttd
edukasi Belajar Belajar vensi

Rencana Edukasi :