LAPORAN KASUS

LEUKOSITOSIS SUSPEK MYLELOID DISPLASSA

RUANG PERAWATAN INTERNA (L1AD)
DI RS WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

Disusun Oleh:

NAMA MAHASISWA : PUTRI YANI

NIM : R014191045

PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2019
A. PENGKAJIAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama/RM : Ny H/893287

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 39Tahun

Ruangan : Lontara 1 Atas Depan (Interna)

Data Pengkajian

Tanggal : 20/9/2019 Jam : 10.00 S: 37,30 C P : 22x/mnt N : 96x/mnit SaO2 :-

Cara dengan : TD : 130/90

⃝ Jalan kaki ⃝ Kursi roda Cara Ukur : ⃝ Berdiri ⃝ Berbaring ⃝ Duduk

⃝ Brankard ⃝ Lainnya : Tempat

Tidur

Datang melalui : TB : BB : IMT :

⃝ UGD ⃝ Poliklinik

⃝ OK ⃝ Lainnya :

Diagnosa Masuk : Anemia normosik, limpademitis tubelukosis, hiperurinemia asimtomatik

Diagnosis Medis : leukositosis suspek myloid displassa

Keluhan utama : Klien mengeluh nyeri pada persendian kaki sebelah kiri dan tangan sebelah kiri

Riwayat Keluhan Utama:

1) Klien mengeluh nyeri pada bagian persendian kaki dan tangan sebelah kiri
2) Klien tampak meringis kesakitan
3) 2 bulan yang lalu batuk selama sebulan
Riwayat Alergi : Ada/ Tidak

⃝ Makanan laut : Kepiting ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya :

⃝ Obat : ⃝ Debu

Penggunaan alat bantu : Ya/ Tidak

⃝ Kacamata/lensa kontak ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya :

⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk/walker/kursi roda

Riwayat Klien

Riwayat penyakit : Ya/tidak

⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:

⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:

⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya :

Riwayat operasi : Ya/tidak

Merokok : Ya/ tidak

Konsumsi alkohol : Ya/tidak

Riwayat Penyakit Keluarga

⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:

⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:

⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya :

Psikososial/Ekonomi

Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝ Menikah ⃝ Janda/duda

Keluarga : ⃝ tinggal bersama ⃝ tinggal sendiri

Tempat tinggal : ⃝ Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :

Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan

⃝ Lainnya : IRT

Status emosi : ⃝ Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif

Pengalaman hospitalisasi : Ya/tidak

Keterangan : di rawat inap di RS Pangkep selama 1 bulan sebelum di rujuk ke RS Wahidin

Sumber informasi : ⃝ Klien ⃝ Keluarga ⃝ Lainnya : rekam medic

Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)

⃝ Gangguan Penglihatan : Tidak ada

⃝Gangguan pendengaran : Tidak ada

⃝ Gangguan penciuman : Tidak ada

 ⃝ Kemerahan : Tidak ada ⃝ Bengkak : Tidak ada ⃝ Drainase: Tidak ada

⃝ Nyeri : Tidak ada ⃝ Lesi : Tidak ada

Catatan:
MATA, TELINGA, HIDUNG

⃝ Asimetri :Tidak ⃝ Takipnea : Tidak ⃝ Crackles : ⃝Kanan atas/bawah ⃝ Kiri atas/bawah

⃝ Bentuk dada : Simetris ⃝ Bradipnea : Tidak ⃝ Sputum-warna : Tidak ada

RESPIRASI

⃝ Batuk :tidak ⃝ Dispnea : Tidak

⃝ Wheezing : ⃝Kanan atas/bawah ⃝ Kiri atas/bawah ⃝ Modulasi O2 : …lpm via…

Catatan : batuk- batuk

⃝ Takikardi : Tidak ⃝ Iregular: Tidak ⃝ Tingling: Tidak

VASKULAR KARDIO

⃝ Edema: Tidak

⃝ Bradikardi : Tidak ⃝ Murmur: Tidak ⃝ Mati rasa : Tidak

⃝ Nadi tidak teraba: Tidak

Catatan : tidak ada gangguan pada kardiovaskuler

⃝ Distensi: Tidak ⃝ Hipoperistaltik : Tidak

⃝ Anoreksia : Tidak ⃝ Diare : Tidak ⃝ Inkontinensia: Tidak

INTESTINAL GASTRO

⃝ Rigiditas : Tidak ⃝ Hiperperistaltik : Tidak ⃝ Disfagia: Iya

⃝ Konstipasi : Tidak ⃝ Ostomi: Tidak

⃝ Diet khusus : ⃝ Intoleransi diit: Tidak

Catatan :

⃝ penurunan BB ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4

NUTRISI

⃝ perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari ⃝ TPN/PPN/tube feeding

⃝ Diare-frekuensi : /hari ⃝ Malnutrisi

Catatan :

⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia ⃝ Folley ⃝ Menopause ⃝ Lendir

GENITOURINARI/ GINEKOLOGI
⃝ Frekuensi ⃝ Inkontinensia ⃝ hematuria ⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan

Catatan :

⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif ⃝ vertigo ⃝ Tremor ⃝ tidak

seimbang
NEUROLOGI

⃝ Koma ⃝ letargi ⃝ afasia ⃝ Sakit kepala ⃝ mati rasa ⃝ Paralise

⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure ⃝ Tingling ⃝ Kelemahan

Catatan :

⃝ Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab

⃝ prosthesis ⃝ Warna kulit ⃝ teraba panas

⃝ atrofi/deformitas ⃝ turgor buruk ⃝ teraba dingin ⃝ Drainase :

INTEGUMEN

Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)

Catatan :

Kondisi fisik 1. Sangat 2. Buruk 3. Sedang 4. Baik 4

buruk
Kondisi mental 1. Stupor 2. Konfusi 3. Apatis 4. Sadar 4

Aktivitas 1. Di tempat 2. Kursi 3. Jalan 4. Jalan Sendiri 3

tidur roda dengan
bantuan
Mobilitas 1. Tidak 2. Sangat 3. Agak 4. Bebas bergerak 3
mampu terbatas terbatas
bergerak
Inkontinensia 1. Inkontinen 2. Selalu 3. Kadang- 4. Inkontinen 3
urin dan inkontin kadang
alvi en urin inkontin
en urin
NORTON SCALE (Skin Risk Assessment)
Ket : Skor 17
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang decubitus, 16-20 :
resiko rendah

Mengendalikan rangsang 0. Perlu 1. Kadang perlu 2. Mandiri

BAB pencahar pencahar

Mengendalikan rangsang 0. Pakai 1. Kadang tak 2. Mandiri

BAK kateter/ tak terkendali
terkendali
Membersihkan diri 0. Butuh 1. Mandiri
bantuan
Melepas dan memakai 0. Tergantung 1. Tergantung 2. Mandiri
BARTEL INDEX (Functonal Status Assassment)

celana, membersihkan, orang lain pada

menyiram jamban pada setiap beberapa
kegiatan kegiatan
Makan 0. Tidak 1. Perlu dibantu 2. Mandiri
mampu memotong
makanan
Berubah posisi dari 0. Tidak 1. Dibantu lebih 2. Dibantu 1 atau 2 3. Mandiri
berbaring ke duduk mampu dari 2 orang orang

Berpindah/berjalan 0. tidak 1. dengan kursi 2. dibantu 1 orang 3. mandiri

mampu roda
Memakai baju 0. tergantu 1. sebagian 2. mandiri
ng dibantu
Naik turun tangga 0. tidak 1. sebagian 2. mandiri
mampu dibantu
Mandi 0. tergantun 1. mandiri
g
Total Skor 11

Keterangan :

20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang, 5-8 : ketergantungan berat,

0-4 : ketergantungan total

Riwayat jatuh 3 bulan Tidak = 0 Ya = 25 0

FALL RISK

terakhir

Diagnosis medis skunder > 1 Tidak = 0 Ya = 15 15

Alat bantu jalan Dibantu Penopang = 15 Furniture = 30 0

orang = 0
 Menggunakan infus Tidak = 0 Ya = 25 25

Cara berjalan/berpindah Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 30 15

Status mental Orientasi Orientasi tidak 0

sesuai = 0 sesuai = 15

Total Skor 55

Keterangan :

0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah, > 50 : resiko tinggi

Skala nyeri : 5 ⃝ Skala angka ⃝ Face scale

Lokasi : persendian kaki dan tangan bagian kiri

Onset : akut, tidak menentu

Paliatif : asam urat

Kualitas : hilang timbul

NYERI

Medikasi : terapi relaksasi nafas dalam dan codeine

Efek nyeri :

⃝ Hubungan relasi ⃝ tidur ⃝ Nafsu makan ⃝ aktivitas ⃝ Emosi: gelisah

⃝ Lainnya :
MEDIKASI

Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat

Ceftriaxon 1 gr/12 jam/ Termasuk kedalam Ceftriaxone merupakan

IV golongan obat
antibiotik cephalosporin
yang dapat digunakan
untuk mengobati
beberapa kondisi akibat
infeksi bakteri,. Selain itu,
ceftriaxone juga bisa
diberikan kepada klien
yang akan menjalani
operasi-operasi tertentu
untuk mencegah
terjadinya infeksi
golongan sefalosporin yang
mempunyai spektrum luas
dengan waktu paruh
eliminasi 8 jam. Efektif
terhadap mikroorganisme
gram positif dan gram
negatif. Ceftriaxone juga
sangat stabil terhadap
enzim beta laktamase yang
dihasilkan oleh bakteri.
codeine 10 mg/ 8 Obat ini memiliki sifat Obat ini untuk mengobati
jam/oral analgetik opioiddan nyeri ringan atau cukup
termasuk golongan obat parah, dalam kasus
narkotika tertentu obat ini digunakan
untuk meredakan batuk.
Obat ini bekerja pada
system saraf pusat untuk
mengurangi nyeri dan rasa
sakit.

Metronidazole 1 gr/8jam/IV Termasuk dalam jenis Obat yang digunakan untuk

obat antibiotik yang mengobati berbagai infeksi
dikenal dengan akibat bakteri. Cara kerja
nitroimidazoles. obat metronidazole adalah
dengan menghentikan
pertumbuhan bakteri dan
protozoa.

Asam 1 gr/ 7 Obat ini termasuk Obat ini berfungsi untuk

Traneksamat jam / IV golongan menghentikan perdarahan
antifibrinoloitik seperti mimisan, cedera
menstruasi berlebihan,
hemophilia.
 OMZ 40 mg/24 Termasuk obat dengan Omeprazole adalah obat
(Omeprazole) jam jenis anti tukak, inhibitor untuk mengatasi masalah
pompa proton (proton perut dan
pump inhibitors) kerongkongan yang
diakibatkan oleh asam
lambung. Cara kerjanya
adalah dengan
menurunkan kadar asam
yang diproduksi perut.
Omeprazole juga dapat
meringankan gejala panas
perut, kesulitan menelan,
dan batuk yang tak
kunjung hilang. Fungsi
lainnya adalah membantu
menyembuhkan kerusakan
asam di perut dan
kerongkongan, membantu
mencegah luka lambung,
dan dapat juga mencegah
kanker kerongkongan.
Omeprazole tergolong
dalam obat golongan
proton pump inhibitors
(PPIs).
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Patologi Klinik

 Tgl Pemeriksaan: 19-09-2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

IMUNOSEROLOGI

prokalsitonin 0,66 <0,05

PEMERIKSAAN LABORAORIUM

Tgl Pemeriksaan: 19-09-2019

WBC 5,52 4.0-10.0 10^3/mm3

RBC 3,46 4,00-600 10^6/mm3

HGB 9,4 12-16.0 g/dL

HCT 28,9 37.0-47.0 %

MCV 83,5 80-100 æm3

MCH 27,2 27.0-32.0 pg

MCHC 32,5 32.0-36.0 g/dL

Kesan/Saran : Anemia Trombositopenia

GENOGRAM
B. ANALISA DATA DAN RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (NANDA)

No. Data Fokus Masalah

1. DO: Nyeri akut

 klien tampak meringis
 P : asam urat
 Q : tertusuk -tusuk
 R : persendian kaki dan
tangan bagian kiri
 S : 5 NRS
 T : hilang timbul
DS:
 Klien mengeluh nyeri
pada persendian sejak
sebulan yang lalu

2. Factor resiko : Risiko Jatuh

 C. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

Nyeri akut NOC: NIC :

berhubungan Setelah dilakukan intervensi selama 4x24 jam nyeri
Pengaturan posisi
dengan agen cedera berkurang atau teratasi dengan kriteria hasil:
fisik 1. Berikan posisi yang tidak menyebabkan nyeri bertambah
Klien dapat : 2. Tinggikan kepala tempat tidur
3. Meminimalisir gesekan dan cedera ketikan memposisikan
1. mengenali kapan terjadi nyeri atau membalikkan tubuh klien
2. mengenali faktor penyebab nyeri
3. melaporkan nyeri terkontrol
4. melaporkan jika mengalami nyeri Terapi relaksasi
5. mengambil tindakan untuk mengurangi nyeri
6. melakukan manajemen nyeri 1. minta klien untuk rileks
2. gambarkan rasionalisasi dan manfaat relaksasi serta jenis
7. skala nyeri berkurang (2 NRS)
relaksasi yang tersebut.
3. ajarkan teknik relaksasi napas dalam
4. Ciptakan lingkungan yang tenang
5. Berikan waktu yang tidak terganggu

Terapi Kompres Hangat dan Dingin

1. Minta klien untuk rileks
2. Gambarkan rasionalisasi dan manfaat kompres hangat dan
dingin
3. Ajarkan kompres air hangat dan dingin pada klien dan
keluarga klien
4. Atur posisi klien

Risioko Jatuh NOC: NIC:

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
3×24 jam diharapkan :
1. Menempatkan penghalang untuk mencegah
jatuh
2. Keluarga dan tenaga kesehatan
menyediakan bantuan untuk bergerak dan
berpindah
1) Identifikasi kekurangan kognitif atau fisik klien yang
mungkin meningkatkan potensi jatuh pada lingkungan
tertentu
2) Identifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi risiko
jatuh
3) Kunci tempat tidur atau branker selama memindahkan
klien
4) Ajarkan anggota keluarga mengenai faktor risiko yang
berkontribusi terhadap adanya kejadian jatuh dan
bagaimana keluarga bisa menurunkan risiko ini
5) Instruksikan klien untuk memanggil bantuan terkait
pergerakan
6) Letakkan tempat tidur mekanik pada posisi yang paling
rendah
7) Pasang pengaman tempat tidur
 D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut b.d agen cedera fisik

Hari,Tanggal,
No Implementasi Evaluasi
Jam (WITA)

Pukul 22.00
 Melakukan pengkajian nyeri secara
SENIN
1 komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
16/9/2019
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
21:00-07.00 Hasil : Pukul : 07.00
(Hari pertama) - Klien mengeluh sakit persendian kaki S: klien mengeluh, sakit persendian kaki sebelah kiri dan
sebelah kiri dan pergelangan tangan sebelah pergelangan tangan sebelah kiri, klien mengatakan nyerinya 5
NRS
kiri O : keadaan umum klien sakit sedang, terpasang, klien nampak
- klien tampak meringis
meringis dan pucat, terpasang infuse Nacl 0,9% 20x tts/menit,
- P : asam urat Hasil:
- Q : tertusuk -tusuk TD: 130/90 mmHg,
- R : persendian kaki sebelah kiri dan N: 96x/menit,
pergelangan tangan sebelah kiri RR: 22x/menit,
- S : 5 NRS S:37,3 0C
- T : hilang timbul A: nyeri akut belum teratasi
 Mengajarkan tentang teknik non farmakologi: P: lanjutkan intervensi
Intervensi:
relaksasi napas dalam  Observasi vital sign
Hasil :  Terapi rlaksasi
Klien dan keluarga mengerti teknik relaksasi  pemberian posisi nyaman
napas dalam  terapi kompres air hangat dan dingin
 Memberikan posisi nyaman dengan
Hasli : Kolaborasi tim kesehatan : pemberian 10
codeine mg/ 8 jam/oral

2 JUMAT Pukul 9.30 Pukul : 12.00

  Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Hasil :
- Klien mengeluh sakit persendian kaki
S: klien mengeluh, sakit persendian kaki sebelah kiri dan
sebelah kiri dan pergelangan tangan sebelah
pergelangan tangan sebelah kiri, klien mengatakan nyerinya 3
kiri
NRS
- klien tampak meringis O : keadaan umum klien sakit sedang, terpasang, klien nampak
- P : asam urat
meringis dan pucat, terpasang infuse Nacl 0,9% 20x tts/menit,
- Q : tertusuk -tusuk Hasil:
20/9/2019 - R : persendian kaki sebelah kiri dan TD: 110/90 mmHg,
07:30-14.30 pergelangan tangan sebelah kiri N: 98x/menit,
- S : 3 NRS RR: 22x/menit,
(Hari kedua) S:37,5 0C
- T : hilang timbul
 Mengajarkan tentang teknik non farmakologi: A: nyeri akut belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
relaksasi napas dalam dan terapi kompres air
Intervensi:
hangat dan dingin  Observasi vital sign
Hasil :  Terapi rlaksasi
Klien dan keluarga mengerti teknik relaksasi  pemberian posisi nyaman
napas dalam dan terapi kompres air hangat dan
dingin
 Memberikan posisi nyaman dengan
Hasli : Kolaborasi tim kesehatan : pemberian
codeine mg/ 8 jam/oral

3 SABTU Pukul 9.30 Pukul : 12.00

21/9/2019  Melakukan pengkajian nyeri secara S: klien mengeluh, sakit persendian kaki sebelah kiri dan
07:30-14.30 komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, pergelangan tangan sebelah kiri, klien mengatakan nyerinya 3
(Hari ketiga) durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi NRS
Hasil : O : keadaan umum klien sakit sedang, terpasang, klien nampak
- Klien mengeluh sakit persendian kaki meringis dan pucat, terpasang infuse Nacl 0,9% 20x tts/menit,
 sebelah kiri dan pergelangan tangan sebelah
kiri
- klien tampak meringis
- P : asam urat
Hasil:
- Q : tertusuk -tusuk
TD: 110/90 mmHg,
- R : persendian kaki sebelah kiri dan N: 98x/menit,
pergelangan tangan sebelah kiri RR: 22x/menit,
- S : 2 NRS S:37,0 0C
- T : hilang timbul A: nyeri akut teratasi
 Mengajarkan tentang teknik non farmakologi: P: lanjutkan intervensi
relaksasi napas dalam Intervensi:
 Observasi vital sign
Hasil :
 Terapi rlaksasi
Klien dan keluarga mengerti teknik relaksasi
 pemberian posisi nyaman
napas dalam
 Memberikan posisi nyaman dengan
Hasli : Kolaborasi tim kesehatan : pemberian
codeine mg/ 8 jam/oral

Diagnosa Keperawatan : Risiko Jatuh

Hari,Tanggal,
No Implementasi Evaluasi
Jam (WITA)
 SENIN
1
16/9/2019
21:00-07.00
(Hari pertama)
Jam : 7.50

S : Pasien berjalan dengan bantuan keluarga

Jam : 07.10
1. Mengkaji risiko jatuh O : Risiko jatuh 70 (Tinggi)
Hasil : Risiko Jatuh 70 (Risiko jatuh tinggi)
2. Mengajarkan pasien dan keluarga cara mengunci A : Risiko jatuh tidak terjadi
roda tempat tidur, pengampan tempat tidur.
P : lanjutkan intervensi
Hasil : Pasien dan keluarga paham cara mengunci
roda tempat tidur, dan pengampan tempat tidur 1) Lakukan pengkajian risiko jatuh persift

2) ajarkan pasien dan keluarga cara mengunci roda tempat

2 JUMAT Jam : 10.30 Jam 10.55

20/9/2019  Mengkaji risiko jatuh
Hasil : Risiko Jatuh 70 (Risiko jatuh tinggi) S : Pasien berjalan dengan bantuan keluarga
07:30-14.30
 Mengajarkan pasien dan keluarga cara mengunci
(Hari kedua) O : Risiko jatuh 70 (Tinggi)
roda tempat tidur, pengampan tempat tidur.
Hasil : Pasien dan keluarga paham cara mengunci A : Risiko jatuh tidak terjadi
roda tempat tidur, dan pengampan tempat P : lanjutkan intervensi

1) Lakukan pengkajian risiko jatuh persift

 2) ajarkan pasien dan keluarga cara mengunci roda tempat

Jam 9.30

S : Pasien berjalan dengan bantuan keluarga

Jam 9.00
SABTU  Mengkaji risiko jatuh O : Risiko jatuh 70 (Tinggi)
21/9/2019 Hasil : Risiko Jatuh 70 (Risiko jatuh tinggi)
3 07:30-14.30  Mengajarkan pasien dan keluarga cara mengunci A : Risiko jatuh tidak terjadi
(Hari ketiga) roda tempat tidur, pengampan tempat tidur. P : lanjutkan intervensi
Hasil : Pasien dan keluarga paham cara mengunci
roda tempat tidur, dan pengampan tempat 1) Lakukan pengkajian risiko jatuh persift

2) ajarkan pasien dan keluarga cara mengunci roda tempat