Anda di halaman 1dari 17

BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1 Pengkajian
Tanggal MRS : 23 oktober 2019
Jam MRS : WIB
Tanggal Pengkajian : 25 Oktober 2019
Jam Pengkajian : 14.00 WIB
Ruangan : (ROI) Ruang Observasi Intensive
Dx Medis : Close Fraktur Femur Bilateral
Identitas Pasien
Nama : Tn. B Pendidikan : Tamat SMA
Umur : 19 Tahun Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki -laki Pekerjaan :-
Tanggal Lahir : 25 Desember 2000 Suku/Bangasa : Jawa/Indonesia
Medical Record : 1268XXXX Alamat : Nganjuk

1. Keluhan Utama
Tidak terkaji karena pasien terpasang ETT

2. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien rujukan dari rumah sakit RSUD kertosono, masuk RSUD kertosono tanggal
22/10/2019 jam 14.00 WIB dengan diagnosa medis Close Fraktur Femur Bilateral
disebabkan kecelakaan lalu lintas. Saat kejadian pasien tidak sadarkan diri, oleh warga
setempat dibawa ke IGD RSUD kertosono. Di RSUD kertosono pasien dipasang
intubasi dengan ETT no.7 Cuff 15. TD 90/60 mmHg, RR 28-30x/mnt,SPO2 85%, suhu
37, nadi 140x/mnt. Oleh RSUD Kertosono Pasien dirujuk ke RSUD Soetomo karena
memerlukan operasi besar. Pasien tiba Di RSUD soetomo, di bawa ke RES jm 2.45
WIB dengan TD 66/35 mmHg tanpa support N.E, Nadi 150x/mnt, GCS E1VxM1,
pupil anisokor. Di Res pasien di pertahankan intubasi dan diberikan cairan Nacl 0,9%
1000cc/jam dan suporrt NE 50 nano, kemudian pasien di naikan ke OK.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien pernah menjalani operasi apendiksitis

c. Riwayat Penyakit Keluarga


Keluarga pasien mengatakan tidak ada dari keluarga yang mempunyai penyakit
turunan

3. Genogram

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

X : Meninggal

: Menikah

------- : Tinggal 1 rumah

4. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Sopor
GCS : E:2 V: X M:5
Tanda-tanda vital :
TD : 135/63 Mmhg
Nadi : 109 x/menit
SPO2 : 100% dengan ventilator FiO2 30%, PEEP 5
Suhu : 38,30 C
Anthropometri :
BB : 75 Kg
TB : 160 Cm

5. Pemeriksaan B1 – B6
a. Sistem Pernafasan (B1)
Tanggal 23/10/2019
Airway terpasang ETT no.7 cuff 10 cc Batas bibir 20 cm di sambung dengan
Ventilator Mode PSIMV dengan FiO2 30%, tidal volume 400-500 PEEP 5 cmH2O,
ExpMinVol 8,0-10 l/min, Rate 12 x/min, RR 21x/menit, SpO2 100%, Bentuk dada
simetris, bunyi paru reguler, tidak terdapat suara nafas tambahan, terdapat reflek
batuk, sekret minimal pada ETT, konsistensi encer warna putih. Hasil BGA tanggal
25/10/2019. Lama operasi ± 3 ½ jam dengan General anastesi.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperwatan
b. Sistem Kardiovaskuler (B2)
Konjungtiva putih, anemis, akral dingin kering, pucat, CRT > 3 detik, Nadi 109
x/menit, TD 135/63 Mmhg dengan pulsasi nadi radialis teraba lemah. Suara
jantung S1/S2 tunggal. Suhu 38,30 C.
Masalah Keperawatan:
Gangguan pefusi jaringan perifer
Hipertermia
c. Sistem Persyarafan (B3)
Kesadaran sopor, GCS E2.VX.M5 pupil Reflek isokor, ukuran pupil 3/3, ada reaksi
terhadap cahaya. Skor CPOT 1 Nyeri ringan. Fentanyl 20 mcg jalan 2 cc/jm.
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan
d. Sistem Urogenital (B4)
BAK terpasang kateter. Tanggal pemasangan 22/10/2019 ukuran no.16 cuff 15cc,
produksi urine 600cc/8 jam, warna kuning jernih. Distensi bladder tidak ada.
Masalah Keperawatan:
Resiko infeksi
e. Sistem pencernaan (B5)
Terpasang NGT no.14 di septumnasi sinistra. Diet susu entrasol 6 x 100cc.
Terdapat bising usus 12x/menit, abdomen supel, tidak muntah, bentuk simetris
mulut dan lidah bersih, BAB terakhir tgl 23/10/2019.
Masalah Keperawatan:
Resiko Defisit Nutrisi
f. Sistem Integument dan Muskuloskeletal (B6)
Turgor kulit elastis, membran mukosa bibir kering, warna kulit sawo matang,
pasien terpasang gips pada ektremitas atas dextra dan terpasang fiksasi eksternal s
di kedua bagian ektremitas bawah., hemiparese (-),Kekuatan otot
1 3

1 1

Rentang gerak menurun, gerak terbatas. Pasien terpasang CVC 3 lumen no.12F
pada vena subclavia sinistra.
Masalah Keperawatan:
Gangguan mobilitas fisik
6. Data Psikologis
Tidak terkaji karena pasien terpasang ETT
Masalah keperawatan: Tidak terkaji
7. Data Sosial
Keluarga pasien mengatakan pasien mudah bergaul dengan tetangga dan rutin
mengikuti kegiatan di komplek rumahnya.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
8. Data Spiritual
Keluarga pasien mengatakan semenjak sakit dan sebelum masuk RS masih tetap
melaksanakan sholat 5 waktu seperti biasanya.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
9. Program Terapi
Tanggal 25/10/2019
a. Sementara pasien puasa dengan NGT tertutup
b. Infus RD5 1000cc/24 jam
c. Infus D5 ½ Ns 550cc/5 jam
d. Infus Aminofluid 500cc/24 jam
e. Drip Paracetamol 1 gram/8jam
f. Injeksi Metamizol 1 gram /8 jam
g. Injeksi Omeprazole 40mg/24jam
h. Injeksi Asam Tranexamat 500mg/8 jam
i. Injeksi Vit K 10mg/8 jam
j. Fentanyl 2ml/jam via syring pump
k. Nebulizer NaCl 0,9%/ 8 jam
l. Diet susu entrasol 6x100cc
10. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
a. Tanggal pemeriksaan 24 Oktober 2019
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Hematologi
Hemoglobin 7,9 12,0 – 16,0 G/DL
HCT 22,3 35 – 47 Vol%
WBC 28.790
PLT 181000
BGA
PH 7,34 7,35 – 7,45
PCO2 23 35 – 45 mmhg
PO2 242 85 – 95 mmhg
HC03 12,4 22 – 26 mmol/l
BE -13,4 ±2 mmol/l
SO2 100%
KIMIA KLINIK
Ureum 16
Kreatinin 1,82 0,50 – 1,20 mg/dl
SGOT 318
SGPT 124
Albumin 2,2 3,40 – 5,00 g/dl
GDA 137 40 – 121 mg/dl
HBSAG Non reaktif

Elektrolit
Natrium 149 135 – 147 mmol/l
Kalium 4,5 3,5 – 5,0 mmol/l
Klorida 117 94 – 111 mmol/l

b. Pemeriksaan hari jumat, tanggal 25 oktober 2019

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Darah Lengkap
HB 7,6 12,0 – 16,0 G/DL
BGA
PH 7,41 7,35 – 7,45
PCO2 34 35 – 45 mmhg
PO2 163,0 85 – 95 mmhg
SaO2 99% 95 – 100 %
HCO3 21,6 22 – 26 mmol/l
BE -3 ±2 mmol/l

c. Pemeriksaan hari sabtu tanggal 26 oktober 2019

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL


Darah Lengkap
HB 11,7 12,0 – 16,0 G/DL
Hematokrit 23,9 35 – 47 Vol%
WBC 27.700
Elektrolit
Natrium 149 135 – 147 mmol/l
Kalium 3,6 3,5 – 5,0 mmol/l
Clorida 116 94 – 111 mmol/l
Kimia Klinik
Albumin 3,3 3,40 – 5,00 g/dl
GDA 121 40 – 121 mg/dl
APTT 28,8
PTT 11,2
BGA
PH 7,39 7,35 – 7,45
PCO2 40 35 – 45 mmhg
PO2 118 95 – 100 %
HCO3 24,2 22 – 26 mmol/l
BE -0,8 ±2 mmol/l
2. Radiologi
Foto thorax ada. Hasil bacaan tidak diketahui.
11. Masalah Keperawatan
a. Gangguan Perfusi jaringan perifer
b. Hipertermia
c. Syok hipovolemia
d. Gangguan mobilitas fisik
e. Nyeri
f. Gangguan pertukaran gas
g. Gangguan integritas kulit
h. Resiko infeksi
i. Resiko defisit nutrisi

3.1 Analisa Data


No Data Fokus Etiologi Masalah

1 DS : Robekan pem. Darah Gangguan perfusi


Tidak terkaji karna terpasang jaringan Perifer
Putus vena/arteri
ETT
DO : Kehilangan vol.darah
- CRT > 3 detik
HB
- Nadi 109 x/menit
- Akral dingin kering, pucat Aliran darah/vena/arteri
- Konjungtiva anemis berkurang
- HB 7,9
CRT > 3 dtk,akral
- Pulsasi nadi radialis teraba
dingin
lemah.
Gangg. Perfusi jaringan
perifer

2 DS : Robekan pem. Darah Hipertermi


Tidak terkaji karna terpasang
Putus vena/arteri
ETT
DO : Kehilangan vol.darah
- Suhu 38,3ºC
HB
- HR 109x/mnt
Robekan pem. Darah
- badan teraba panas
Putus vena/arteri
- Akral dingin
Kehilangan vol.darah
- Rate ventilator 12 x/min, RR
HB
21x/menit
Aliran darah/vena/arteri
berkurangAliran
darah/vena/arteri
berkurang

Hipoksia/Dehidrasi berat

3.2 Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan &


NO Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil

1 Gangguan perfusi Perfusi jaringan perifer 1. Periksa sirkulasi


jaringan Perifer kembali Efektif setelah perifer: Nadi perifer,
berhubungan dengan dilakukan asuhan edema, nyeri,
penurunan keperawatan 1x24 jam pengisian
konsentrasi (meningkat) kapiler,warna, suhu
hemoglobin dari ekstermitas
Kriteria Hasil: 2. Kaji tanda tanda
sianosis.
1. Tingkat kesadaran
3. Posisikan
meningkat(5)
semifowler
4. Identifikasi faktor
2. CRT < 2 detik
yang menyebabkan
3. TTV membaik(5) gangguan sirkulasi
5. Observasi TTV
TD: Diastole 60-90 6. Monitor intake dan
output.
Sistole 90-130 7. Kolaborasi dengan
tim medis dalam
Nadi 60-100 x/menit
pemberian terapi.
kuat,

Suhu 36,5oC-37,5oC

RR : 12-20x/menit

4. Tidak ada tanda tanda


sianosis
5. Akral Hangat Kering
Merah
6. Turgor kulit baik
7. Konjungtiva tidak
anemis

2 Hipertermi Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor suhu sesering


berhubungan dengan keperawatan selama 30 mungkin
2. Monitor warna dan
dehidrasi menit suhu tubuh dalam
suhu kulit
batas normal dengan kriteria
3. Monitor tekanan darah
hasil :
dan RR
o
1. Suhu 36,5-37,5 C 4. Monitor tingkat
2. Nadi 60-100x/menit kesadaran
5. Monitor HB,HCT dan
3. RR 12-20x/menit
WBC
4. Tidak ada perubahan 6. Berikan antipiretik
warna kulit sesuai advis
7. Kelola antibiotic sesuai
advis
8. Kompres pasien pada
lipatan paha dan aksila
9. Tingkatkan sirkulasi
udara
10. Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
11. Monitor
TD,Nadi,suhu dan RR
12. Catat adanya
fluktuasi tekanan darah
13. Monitor hidrasi
seperti turgor
kulitkelembaban
mukosa

3.3 Implementasi Keperawatan

Diagnosa
No Tanggal & Waktu Implementasi Ttd
Keperawatan

1 Jumat, 25/10/2019 Gangguan perfusi 1. Memeriksa sirkulasi perifer:


jaringan Perifer Nadi perifer, edema, nyeri,
Jam 14.00-16.00
pengisian kapiler,warna, suhu
WIB
dari ekstermitas.
Hasil : ku lemah,N 142x/mnt,
edema pada ekstermitas
bawah CRT >3 detik, akral
dingin, suhu 38,3ºC,
konjungtiva anemis, wajah
pucat, HB 7,6.
2. Mengkaji tanda tanda
sianosis.
Hasil : edema pada
ekstermitas bawah CRT >3
detik, akral dingin, wajah
pucat.
3. Memposisikan semifowler.
Hasil : posisi tidur head up
30ºC
4. Mengidentifikasi faktor
yang menyebabkan
gangguan sirkulasi.
Hasil : pasien terpasang
ETT ventilator dengan
mode SIMV, PEEP 5, FiO2
30%
5. Mengobservasi TTV
Hasil : TD 142/62 mmHg,
N 78x/mnt, RR 14x/mnt
6. Memonitor intake dan
output.
Hasil : intake 200cc/8jam
Output 550/8jam
7. berkolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian
terapi.
Hasil : pasien diberikan
transfusi WB 2 kolf
Pasien diberikan terapi
cairan RD5 1000cc/24jam
Aminofluid 500cc/24jam,
D5 ½ Ns 550cc/5jam.
2 Jumat, 25/10/2019 Hipertermi 1. Memoonitor suhu sesering
berhubungan mungkin.
Jam 14.00-16.00 Hasil : suhu 38,3ºC
dengan proses
WIB 2. Memonitor warna dan suhu
penyakit
kulit.
Hasil badan teraba panas,
akral dingin, bibir kering.
3. Memonitor tekanan darah
dan RR
Hasil TD 142/62 mmHg, N
78x/mnt, RR 14x/mnt
4. Memonitor tingkat kesadaran
Hasil pasien dalam kesadaran
sopor, GCS E2VXM5
diberikan fentanyl 2cc/jam
5. Memonitor HB,HCT dan
WBC
Hasil HB 7,6 mg/dl
6. Memberikan antipiretik
sesuai advis
Hasil : pasien diberikan
paracetamol 1gr/8jam
7. Memberikan kompres pasien
pada aksila
8. Meningkatkan sirkulasi udara
9. Meningkatkan intake cairan
dan nutrisi.
Pasien diberikan terapi cairan
RD5 1000cc/24jam
Aminofluid 500cc/24jam, D5
½ Ns 550cc/5jam dan
diberikan diet susu 6 x 100 cc
Sabtu, 26/10/19 Gangguan perfusi 8. Memeriksa sirkulasi perifer:
jaringan Perifer Nadi perifer, edema, nyeri,
Jam 21.00 – 07.00
pengisian kapiler,warna, suhu
dari ekstermitas.
Hasil : ku lemah,
TD 133/65x/mnt, N 68x/mnt
B edema pada ekstermitas
bawah CRT >3 detik, akral
dingin, suhu 38,6ºC,
konjungtiva anemis, wajah
pucat, HB 11,7 mg/dl.
9. Mengkaji tanda tanda
sianosis.
Hasil : edema pada
ekstermitas bawah CRT >3
detik, akral dingin, wajah
pucat.
10. Memposisikan semifowler.
Hasil : posisi tidur head up
30ºC
11. Mengidentifikasi faktor
yang menyebabkan
gangguan sirkulasi.
Hasil : pasien bernapas
spontan dengan O2 nasal
12. Mengobservasi TTV
Hasil : TD 133/65 mmHg,
N 68x/mnt, RR 15x/mnt
13. Memonitor intake dan
output.
Hasil : intake 300cc/shift
mlm
Output 600cc/shift mlm
14. berkolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian
terapi.
Hasil : pasien post
diberikan transfusi TC 4
kolf.
Pasien diberikan terapi
cairan RD5 1000cc/24jam
Aminofluid 500cc/24jam.
Sabtu, 26/10/19 Hipertermi 10. Memonitor suhu sesering
mungkin.
Hasil : suhu 38,6ºC
11. Memonitor warna dan suhu
kulit.
Hasil badan teraba panas,
akral dingin, bibir kering.
12. Memonitor tekanan darah
dan RR
TD 133/65 mmHg, N
68x/mnt, RR 15x/mnt
13. Memonitor tingkat kesadaran
Hasil pasien dalam kesadaran
sopor, diberikan fentanyl
1cc/jam
14. Memonitor HB,HCT dan
WBC
Hasil HB 11,7, HCT 23,9
WBC 27.700
15. Memberikan antipiretik
sesuai advis
Hasil : pasien diberikan
paracetamol 1gr/8jam
16. Memberikan kompres pasien
pada aksila
17. Meningkatkan sirkulasi udara
18. Meningkatkan intake cairan
dan nutrisi.
Pasien diberikan terapi cairan
RD5 1000cc/24jam
Aminofluid 500cc/24jam,
dan diberikan diet susu 6 x
150 cc

3.4 EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal & Diagnosa


NO Catatan Perkembangan TTD
Waktu Keperawatan
3 Jumat, 25/10/19 Gangguan perfusi S: - (pasien terpasang ETT)
jaringan
Jam 21.00 WIB O:
berhubungan
dengan penurunan - Kesadaran sopor GCS
Hb dalam darah E2VxM5
- pasien terpasang ETT
ventilator dengan mode
SIMV, PEEP 5, FiO2 30%
- Wajah pasien masih
tampak pucat
- Konjungtiva anemis
- Akral dingin CRT > 3
- Pasien post transfuse WB 2
kantong
- TTV
TD: 119/63 mmHg
Nadi: 79 x/mnt
Spo2:100%
RR 16x/mnt
A: Masalah belum teratasi

P : lanjutkan dan pertahankan


intervensi

Jumat, Hipertermi S: - (Pasien terpasang ETT)


25/10/2015 berhubungan dengan O:
dehidrasi - K/U lemah
- Kesadaran sopor
GCS E2VxM5
- Akral dingin kering merah
- Badan teraba hangat
- Inf Paracetamol 1gr
- Tanda – tanda Vital:
TD: 119/63 mmHg
Nadi: 79 x/mnt
Spo2:100%
S: 37,50 C
A: Masalah teratasi
P : Pertahankan dan lanjutkan
intervensi no. 1 – 4
Minggu, 27/10/19 Gangguan perfusi S: -
jaringan
O:
berhubungan
dengan penurunan - Kesadaran somnolent GCS
Hb dalam darah E2V2M5
- pasien bernapas spontan
dengan O2 nasal 3 lpm.
- Wajah pasien tidak pucat
- Konjungtiva merah muda
- Akral dingin CRT <2dtk
- Pasien post transfuse TC 4
kantong
- TTV
TD: 135/78 mmHg
Nadi: 75 x/mnt
Spo2:99%
RR 20x/mnt
A: Masalah teratasi sebagian

P:

- Pasien pindah ruangan


- lanjutkan dan pertahankan
intervensi

Hipertermi S: -
berhubungan dengan O:
dehidrasi - K/U lemah
- Kesadaran somnolent
GCS E2V2M5
- Akral hangat kering merah
- Badan teraba hangat
- Inf Paracetamol 1gr/STOP
- Tanda – tanda Vital:
TD: 135/78 mmHg
Nadi: 75 x/mnt
Spo2:99%
RR 20x/mnt
S: 37,50 C
A: Masalah teratasi
P:
- Pasien pindah ruangan
- Pertahankan dan lanjutkan
intervensi no. 1 – 4