Askep Ventilasi Mekanik
Askep Ventilasi Mekanik
1. Pengertian
Hematotorak adalah adanya darah pada rongga pleura (Reksoprodjo S, 1995).
Torakotomi adalah tindakan life saving untuk menhentikan kelainan yang
terjadi karena pendarahan (Reksoprodjo, S, 1995).
Gagal pernapasan akut (GPA) adalah tidak berfungsinay pernapsan pada
derajad dimana pertukaran gas tidak adekuat untuk mempertahankan gas
darah secar adekuat ( Hudak and Gallo, 1994).
Kecelakaan Lalulintas
3. Pembersihan jalan
nafas tidak efektif.
3. Data fokus
3.1 Aktifitas/istirahat : adanya sesak nafas
3.2 Sirkulasi : adanya takhikardia, frekuensi denyut nadi tidak teratur, tekanan darah
menurun, didapatkan adanya S3 atau S4 /irama gallop
3.3 Integritas : ketakutan dan gelisah
3.4 Makanan/cairan : adanya pemasangan infus IV line
3.5 Nyeri/kenyamanan : Nyeri dada unilateral, meningkat bila bernapas dan batuk,
wajah berkerut karena menahan nyeri
3.6 Pernapasan : takipnea, peningkatan kerja napas, retraksi interkostal, perkusi
pekak, palpasi gerakan dada tidak simetri (paradoksal).
Kulit pucat, sianosis, berkeringat
Penggunaan ventilator mekanik
3.7 Keamanan : riwayat trauma
3. Pemeriksaan diagnostik :
3.1 Sinar x dada menyatakan adanya akumulasi cairan
3.2 Analisa gas darah : PaCO2 meningkat > 45, PaO2 menurun< 80, saturasi oksigen
menurun
3.3 Kadar Hb menurun < 10 gr %
3.4 Volume tidak menurun < 500 ml
3.5 Kapasital vital paru menurun
4. Prioritas keperawatan :
1. Meningkatkan ventilasi dan oksigenisasi secara adekuat
2. Mencegah komplikasi
3. Memberikan dukungan emosional kepada pasien dan keluarga
4. Memberikan informasi tentang proses penyakit dan kebutuhan pengobatan
5. Rencana keperawatan
5.1 Diagnosa keperawatan : pola pernapasan tidak efektif berhubungan dengan
gangguan rasio O2 dan CO2.
Data : perubahan frekuensi nafas, retraksi interkostal, penurunan vital kapasitas
paru, takipnea atau henti nafas bila ventilator dihentikan, sianosis, penurunan PO2
< 80, peningkatan CO2 > 45, peningkatan saturasi oksigen, gelisah
Tujuan keperawatan : Pola pernapasan efektif melalui ventilator tanpa adanya
penggunaan otot bantu pernapasan
Kriteria hasil : Saturasi oksigen normal, tidak ada hipoksia, kapasital vital normal,
tidak ada sianosis
Rencana tindakan :
1. Selidiki penyebab gagal pernapasan, rasional pemahaman tentang penyebab
kegagalan pernapasan penting untuk memberikan perawatan.
2. Observasi pola napas dan catat frekuensi pernapasan, jarak antara pernapasan
spontan dan napas ventilator, rasional pasien dengan pemasanagn ventilator
dapat mengalami hiperventilasi/hipoventilasi dan pasien berupaya
memperbaiki kekurangan oksigen dengan peningkatan pola pernapasan
sehingga frekuensi meningkat.
3. Auskultasi dada secara periodik, catat bila ada kelainan bunyi pernapasan.
Rasional : Memberikan informasi tentang adanya obsturksi jalan nafas,
perubahan simetrisitas dada menunjukkan tidak tepatnya letak selang
endotrakeal.
4. Jumlahkan pernapasan pasien selama 1 menit penuh dan bandingkan untuk
menyusun frekuensi yang diinginkan ventilator. Rasional : Pernapasan pasien
cepat menimbulkan alkalosis respiratorik, sednagkan pernapasan pasien
lambat menimbulkan asidosis ( peningkatan PaCO2)
5. Kembangkan balon selang endotrakeal dengan tepat menggunakan tehnik
hambatan minimal, periksa pengembangan tiap 4 jam. Rasional : balon harus
tepat mengembang untuk meyakinkan ventilasi adekuat sesuai volume tidak
yang diinginkan
6. Periksa selang bila ada sumbatan/lipatan. Rasional lipatan selang menghambat
aliran volume udara adekuat. Adanya air memungkinkan tumbuhkan kuman
sehingga pencetus terjadinya kolonisasi kuman.
7. Periksa fungsi alarm ventilator. Rasional : ventilator mempunyai berbagai
alarm sehingga kelainan dini bisa terdeteksi misalnya adanya penurunan
tekanan gas, saturasi oksigen, rasio inspirasi dan ekspirasi dsb.
8. Bantu pasien dalm kontorl pernapasan bila penyapihan diupayakan. Rasional
melatih pasien untuk bernapas secara lambat denga cara nafas abdomen dan
penggunaan tehnik relaksasi sehingga fungsi pernapasan bisa maksimal.
9. Kolaborasi untuk pemeriksaan analisa gas darah sesuai pesanan. Rasional
untuk mengetahui keberhasilan pemberian bantuan napas.
10. Kaji volume tidal. Rasional untuk menentukan jumlah udara inspirasi dan
ekspirasi
11. Awasi rasio inspirasi den ekspirasi. Rasional : fase ekspirasi biasanya 2 kali
panjangnya dari kecepatan inspirasi.
5.2 Diagnosa keperawatan : tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan
adanya sekret pada jalan nafas akibat ketidakmampuan batuk efektif.
Data : Perubahan frekuensi nafas, sianosis, bunyi nafas tidak normal (stridor),
gelisah
Tujuan keperawatan : Pasien mampu mempertahankan jalan nafas bersih tanpa
ada kelainan bunyi pernapasan.
Kriteria hasil : Tidak ada stridor, frekuensi napas normal
Rencana keperawatan :
1. Observasi bunyi nafas. Rasional : obstruksi disebabkan adanya akumulasi
sekret, spasme bronkus, perlengketran muskosa, dan atau adanya masalah
terhadap endotrakeal.
2. Evaluasi gerakan dada. Rasional : gerakan dada simetris dengan bunyi nafas
menunjukkan letak selang tepat. Obstruksi jalan nafas bawah menghasilkan
perubahan bunyi nafas seperti ronkhi dan whezing.
3. Catat bial ada sesak mendadak, bunyi alarm tekanan tinggi ventilator, adanya
sekret pada selang. Rasional : pasien dengan intubasi biasanya mengalami
reflek batuk tidak efektif.
4. Hisap lendir, batasi penghisapan 15 detik atau kurang, pilih kateter penghisap
yang tepat, isikan cairan garam faali bila diindikasikan. Gunakan oksigen 100
% bila ada. Rasional : penghisapan tidak harus ruitn, dan lamanya harus
dibatasi untuk mengurangi terjadinya hipoksia. Diamter kateter < diameter
endotrakel.
5. Lakukan fisioterapi dada sesuai indikasi. Rasional untuk meningkatkan
ventilasi pada semua segmen paru dan untuk drainage sekret.
6. Berikan bronkodilator sesuai pesanan. Rasional untuk meningkatkan ventilasi
dan mengencerkan sekret dengan cara relaksasi otot polos bronkus.
Hudak and Gallo, (1994), Critical Care Nursing, A Holistic Approach, JB Lippincott
company, Philadelpia.
Marilynn E Doengoes, et all, alih bahasa Kariasa IM, (2000), Rencana Asuhan
Keperawatan, pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian
perawatan pasien, EGC, Jakarta.
Suddarth Doris Smith, (1991), The lippincott Manual of Nursing Practice, fifth
edition, JB Lippincott Company, Philadelphia.
Indikasi Ventilasi Mekanik:
Parameter Nilai Tindakan
Frekuensi pernapasan < 10 x/mt Evaluasi dan hilangkan etio.
16-20 x/mt Normal
28-40 x/mt Rencanakan ventilator
Evaluasi dikombinasi
PaO2 <50 mmHg dengan Ph dan PCO2
Kriteria Penyapihan :
1. Kapasitas vital = 10-15 cc/Kg
2. VT = 4-5 cc/Kg
3. Ventilasi per menit = 6-10 liter
4. Kekuatan inspirasi = 20 cm H2O
5. GDA normal
6. Selang endotrakeal
7. ; di atas karina pada foto rongent, diameter 8,5 mm
8. Nutrisi 2000-2500 kal/hari
9. Kesiapan emosi baik
10. Tanda fisik stabil.
Indikator penyapihan :
Perbaikan penyebab kegagalan pernapasan, mempertahankan kekuatan otot, nutrisi
sesuai, persiapan psikologis.