Formulir Asuhan Gizi Anak

Nama : ………………………………..
Tanggal : ……, ………, 2018
Diagnosa Medis : ……………………..
Asessmen Gizi
Antropometri
Umur …….. thn …….. bln
BB …….,…. Kg BB/U : %
TB …….. cm TB/U : %
LK …….. cm BB/TB : %
BB Ideal ……,…. Kg LLA/U : %
Biokimia

Klinik / Fisik

Riwayat Gizi
Alergi Makanan: Ya Tidak Ya Tidak
- Telur - Udang
- Susu sapi/ susu bubuk - Ikan
- Kacang kedelai/ tanah - Gluten/
gandum
Pola Makan

Total Asupan
Zat Gizi Nilai Kebutuhan % Perhitungan Kebutuhan
Energi : ……
Energi (kkal) Protein: ……
Cairan : ……
Protein (g)

Riwayat Personal
 Diagnosa Gizi

Intervensi Gizi

Monitoring dan Evaluasi

Tanda Tangan,

(…………………………………….)
Mahasiswa/Tenaga Gizi
Formulir Skrining Gizi Ibu hamil

Nama
Tanggal Lahir

Pilih salah satu diantara 2 metode skriningg dibawah ini sesuai dengan penyakit dan kondisi
pasien

Untuk pasien dengan masalah obstetric kehamilan/nifas

No Parameter Penilaian
1. Apakah Asupan makanan berkurang karena Ya Tidak
kurang nafsu makan?
2. Ada gangguan metabolisme (DM, gangguan Ya Tidak
 fungsi tiroid, infeksi kronis, sebutkan ……….
3. Ada pertambahan BB yang kurang atau lebih Ya Tidak
selama kehamilan
4. Nilai Hb < 11 g/dl atau HCT < 30% Ya Tidak
Total Skor (jumlah jawaban Ya, dimana Ya Tidak

Untuk pasien dengan masalah ginekologi (onkologi, dll)

No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a.Tidak ada penurunan Berat Badan 0
b.Tidak yakin/ tidak tahu/ baju terasa longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut?
1-5 kg 1
6.10 kg 2
11-15 kg 3
> 15 kg 4
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
------- +

Total Skor
3. Pasien dengan diagnosis khusus (DM/ gangguan Ya Tidak
fungsi tiroid/ infeksi kronis lainnya sebutkan…..
(bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan
diagnosis/ kondisi khusus dilakukan pengkajian
lanjut oleh dietesien)

Status fungsional:
Aktivitas dan mobilisasi (lampirkan status pengkajian status fungsional barthel indeks)
Mandiri perlu bantuan, sebutkan……. Ketergantungan total
Bila ketergantungan, konsultasikan dengan DPJP/ PPDS untuk konsultasi ke rehabilitasi medik

Formulir Skrining Gizi

Nama Tanggal
No Ruang/ alamat
Umur