SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Nomor KTP :

Menyatakan bahwa unit dengan :

NOPOL :
Pemilik/Atas Nama :
Merk/Type/Tahun :

1. Adalah milik saya pribadi dan bukan di dapat dari hasil perbuatan yang melanggar hukum
(pidana).
2. Bahwa saya menggadaikan/memindah tangankan sementara dengan sadar unit tersebut diatas
dengan jangka waktu selama 1 (satu) bulan.
3. Jika melewati batas waktu yang ditentukan maka saya dengan sukarela menyerahkan unit yang
di sebut diatas untuk di serahkan kepada penerima hutang gadai ini.
4. Penerima gadai wajib menjaga keutuhan unit yang saya gadaikan atau pindah tangankan
sementara tersebut.
5. Dengan ini saya membebaskan penerima gadai dari segala jenis tuntutan yang di akibatkan dari
transaksi ini.

Indramayu,……………………………..

…………………………………….. …………………………………………
PENERIMA GADAI PENGGADAI

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
Nomor KTP :

Menyatakan bahwa unit dengan :

NOPOL :
Pemilik/Atas Nama :
Merk/Type/Tahun :

1. Adalah milik saya pribadi dan bukan di dapat dari hasil perbuatan yang melanggar hukum
(pidana).
2. Bahwa saya menggadaikan/memindah tangankan sementara dengan sadar unit tersebut diatas
dengan jangka waktu selama 1 (satu) bulan.
3. Jika melewati batas waktu yang ditentukan maka saya dengan sukarela menyerahkan unit yang
di sebut diatas untuk di serahkan kepada penerima hutang gadai ini.
4. Penerima gadai wajib menjaga keutuhan unit yang saya gadaikan atau pindah tangankan
sementara tersebut.
5. Dengan ini saya membebaskan penerima gadai dari segala jenis tuntutan yang di akibatkan dari
transaksi ini.

Indramayu,……………………………..

…………………………………….. …………………………………………
PENERIMA GADAI PENGGADAI