STATUS NEUROLOGIS

SMF PENYAKIT SARAF

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.Sumardi
Umur : 68 tahun
No. MR : 576133
Alamat : Tanjung Bintang, Lampung Selatan
Agama : Islam
Status : Menikah
Suku bangsa : Lampung
Pekerjaan : Petani
Tanggal masuk : 24-12-2018 Pukul 17.21 WIB
Tgl pemeriksaan: 24-12-2018 Pukul 20.00 WIB
Dirawat yang ke : ke-1

II. RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan Utama:
Lemah pada anggota gerak bagian kanan sejak 10 jam SMRS

Keluhan Tambahan:
Bicara pelo, mulut miring ke sisi kiri

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke RSAM dengan keluhan lemah pada anggota gerak bagian
kanan sejak 10 jam yang lalu. Keluhan muncul tiba-tiba ketika pasien sedang
mencabut rumput di pagi hari. Keluhan ini dirasakan menetap dan tidak
berkurang setelah 10 jam. Pasien masih dapat mengangkat anggota gerak
sebelah kanan, namun terasa lebih berat dan kaku dibanding anggota gerak
pada sisi kiri. Pasien mengaku kesulitan saat memegang barang dengan
tangan kanannya. Pasien masih dapat berjalan, namun harus dituntun orang
lain dan kaki kanannya menyeret ketika berjalan. Pasien tidak dapat berdiri
tanpa ditopang orang lain.

Pasien juga mengeluh berbicara pelo yang muncul bersamaan dengan keluhan
rasa lemah pada anggota gerak kanan. Pasien masih dapat berbicara dengan
jelas dan dapat dipahami orang lain. Pasien juga paham akan pembicaraan
orang lain. Pasien juga mengeluh bibir pasien miring ke sisi kiri.

Keluhan seperti muntah, mual, nyeri kepala, pusing, penurunan kesadaran,

demam disangkal pasien. Keluhan lainnya seperti gangguan penciuman,
gangguan mendengar, telinga berdenging, penglihatan kabur atau melihat
dobel, perubahan suara atau suara menjadi bindeng, sulit menelan, rasa
kesemutan atau baal atau hilang rasa pada kulit, gangguan buang air besar dan
buang air kecil tidak dialami pasien. Riwayat trauma disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Riwayat
hipertensi (+) sejak 5 tahun yang lalu. Pasien tidak rutin minum obat, hanya
minum obat bila sedang merasa tidak enak badan. Pasien tidak ingat obat-
obatan yang diminum. Riwayat diabetes mellitus (-), riwayat sakit ginjal (-),
riwayat sakit jantung (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa

Riwayat Ekonomi Sosial:

Pasien jarang berolahraga. Pasien merokok sejak usia remaja dan minum kopi
tiap pagi hari. Minum alkohol (-).
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
- Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Kompos mentis
- GCS : E4V5M6
- Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Nadi : 78x/menit, teraba kuat, isi cukup, regular
Laju Nafas : 20x/menit, torakobronkial
Suhu : 36.5oC

Saturasi Oksigen : 98 %
- Berat Badan : 70 kg
- Tinggi Badan : 165 cm
- Gizi : Gizi baik

Status Generalis
- Kepala
Rambut : Warna hitam beruban, pertumbuhan merata, tidak mudah
dicabut
Mata : Konjungtiva anemis(-/-), sklera ikterik(-/-), ptosis (-/-), pupil
isokor, reflek cahaya(+/+)
Telinga: Liang telinga (lapang +/+) serumen (-/-) gendang telinga(intak
+/+)
Hidung : Deviasi (-), epistaksis (-/-)
Mulut : Sudut mulut sebelah kiri lebih turun, sianosis (-) pucat (-)
Lidah : Pucat (-) atrofi (-) fasikulasi (-) deviasi ke kanan

- Leher
Pembesaran KGB : Tidak membesar
Pembersaran Tiroid : Tidak membesar
JVP : 5 – 2 cmH20 (JVP tidak meningkat)
Trakea : Simetris (+) di tengah
 - Thorax
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
Inspeksi : Simetris, lesi (-), venektasi (-)
Palpasi : Fremitus taktil simetris, ekpansi dinding dada simetris
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler +/+ rhonki -/- wheezing -/-
- Abdomen
Inspeksi : Cembung, masa (-), lesi (-)
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan (-) hepatosplenomegali (-)
Perkusi : Timpani

- Ekstremitas
Superior : Edema (-/-), akral hangat, CRT <2s
Inferior : Edema (-/-), akral hangat, CRT <2s

IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Kesadaran
Compos mentis GCS E4M6V5

Saraf Cranial
- N. Olfaktorius
Subjektif : Normal, simetris kanan dan kiri
Objektif :Normal dengan pemeriksaan kopi dan teh, simetris kanan dan
kiri
- N. Optikus
Tajam penglihatan : Normal 6/6 ODS
Lapang penglihatan : Normal ODS
 Tes warna : Normal
Fundus okuli : Tidak dilakukan
- N. Occulomotorius, N. Troklearis dan N. Abdusen
Ptosis : (-/-)
Endofthalmus : (-/-)
Exopthalmus : (-/-)
Pupil
Diameter : 2 mm / 2 mm
Bentuk : bulat
Isokor/anisokor : isokor
Posisi : Sentral
Reflex cahaya langsung : (+/+)
Refleks cahaya tidak langsung : (+/+)
Pergerakan bola mata
Medial : (+/+)
Lateral : (+/+)
Superior : (+/+)
Inferior : (+/+)
Obliqus superior : (+/+)
Obliqus inferior : (+/+)
- N. Trigeminus
Sensibilitas
Ramus ofthalmikus : (+/+)
Ramus maksilaris : (+/+)
Ramus mandibularis : (+/+)
Motorik
M. Maseter : (+/+)
M. Temporalis : (+/+)
M. Pterigoideus : (+/+)

- N. Facialis
 Inspeksi wajah sewaktu
• Diam : Sudut bibir sebelah kanan lebih turun
• Tertawa : Wajah tertarik ke kiri
• Meringis : Wajah tertarik ke kiri
• Menutup mata : Kedua mata dapat menutup sempurna
Pasien diminta untuk
• Mengerutkan dahi : Tidak ditemukan deviasi ke satu sisi
• Menutup mata kuat-kuat : Kedua mata tertutup sempurna dengan kuat
• Menggembungkan pipi : Sisi kanan lebih rendah

Sensoris
Pengecapan 2/3 depan lidah : Dapat membedakan rasa manis, asin,
dan pahit
- N. Vestibulokoklearis
Ketajaman pendengaran : Normal (dengan tes gesek jari)
- N. Glossofaringeus dan N. Vagus
Bicara : Suara bindeng (-)
Menelan : Normal
Refleks muntah : (+)
Pengecapan 1/3 belakang : Tidak dilakukan
Posisi uvula : Sulit dinilai
Posisi arkus faring : Sulit dinilai
- N. Accesorius
M. Sternokleidomastoideus : (+/+)
M. Trapezius : (-/+)
- N. Hipoglossus
Atrofi : (-)
Fasikulasi : (-)
Deviasi : ke kanan

Sistem Motorik
Gerakan
Ekstremitas superior : Aktif terbatas / aktif
Ekstremitas inferior : Aktif terbatas / aktif
Kekuatan
Ekstremitas superior : 4 4 4 4 | 5 5 5 5
Ekstremitas inferior : 4 4 4 4 | 5 5 5 5
Tonus
Ekstremitas superior : Normal / Normal
Ekstremitas inferior : Normal / Normal
Atrofi
Ekstremitas superior : (-/-)
Ekstremitas inferior : (-/-)

Refleks Fisiologi
Reflek tendon
Reflek bicep :(+/+)
Reflek tricep : (+/+)
Reflek patella : (+/+)
Reflek achilles : (+/+)

Refleks Patologis
Hoffman tromer : (-/-)
Babinski : (-/-)
Chaddok : (-/-)
Oppenheim : (-/-)
Gordon : (-/-)
Schaefer : (-/-)
Klonus kaki : (-/-)

Sensibilitas
Eksteroseptif
Nyeri : (+/+)
Taktil : (+/+)
Suhu : (+/+)
Proprioseptif
Posisi : (+/+)
Vibrasi : (+/+)
Tekanan dalam : (+/+)

Propioseptif/ rasa dalam

Rasa Sikap : Pasien mengetahui arah tangan yang digerakkan
Rasa Getar : Getaran yang dirasakan sama dengan pemeriksa
Rasa Nyeri dalam :(+)

Fungsi kortikal untuk sensibilitas

Steriognosis : Pasien dapat membedakan 3 jenis benda yang berbeda
Grafognosis : Pasien dapat mengenali angka yang ditulis

Koordinasi
Tes Tunjuk Hidung : Pasien dapat menunjuk jari pemeriksa dan hidung
dengan benar dan cekatan (dengan tangan kiri)
Tes Pronasi Supinasi : Pasien bisa melakukan pronasi supinasi berulang
dengan baik

Tanda Perangsangan Selaput Otak

Kaku Kuduk : (-)
Kernig Test : (-)
Brudzinsky I : (-)
Brudzinsky II : (-)

Fungsi Otonom
Miksi : Inkontinesia (-), retensi (-)
Defekasi : Inkontinesia (-), retensi (-)
 Fungsi Luhur
Fungsi Bahasa : baik, pasien dapat berbicara dan mengerti
pembicaraan
Fungsi Orientasi : baik
Fungsi Memori : baik, tidak ada ingatan yang hilang
Fungsi Emosi : baik

Skor Gajah Mada

Penurunan kesadaran : (-)
Nyeri kepala : (-)
Refleks babinski : (-)
Interpretasi : Stroke non hemoragik

Skor Siriraj
(2,5 x S) + ( 2 x M) + (2 x N) + (0,1 – D) – (3 x A) - 12
(2,5 x 0) + ( 2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 90) – (3 x 0) - 12
-3

Skor NIHSS
Skor 16 : mild stroke

V. DIAGNOSIS
Diagnosis klinis : Hemiparese dextra spastik, Parese N.VII dan N.XII
dextra sentral, Onset akut
Diagnosis topik : Suspek lesi pada hemisfer cerebri sinistra
Diagnosis etiologi : Suspek stroke non hemoragik

VI. DIAGNOSIS BANDING

- TIA
- Stroke hemoragik
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal
Jenis
Pemeriksaa Parameter Hasil Nilai rujukan
Pemeriksaan
n
25/12/2018 Hematologi Hemoglobin 14,0 14.0-18.0 g/dl
Leukosit 10.200 4800-10800/ul
Eritrosit 4,6 4.7-6.1 juta/ul
Hematokrit 43 4.2-5.2 juta/ul
Trombosit 239.00 150000-
0 450000/ul
MCV 86 79-99 Fl
MCH 30 27-31 pg
MCHC 35 30-35 g/dl
LED 25 0-10 mm/jam
GDS 90 < 140 mg/dl
Profil Lipid Cholesterol 240 158-274 mg/dl
Total
HDL 34 30-75 mg/dl
LDL 189 98-210 mg/dl
Trigliserida 126 55-260 mg/dl
Fungsi Ginjal Ureum 37 13 – 43 mg/dl
Creatinine 1,09 0,72 – 1,18 mg/dl
Elektrolit Natrium 136 135-145 mmol/L
Kalium 3,6 3.5 – 5.0 mmol/L
Kalsium 8,9 8.6 – 10.0 mg/dl
Klorida 106 96 – 106 mmol/dl

VIII. TATALAKSANA
Rencana pemeriksaan penunjang
- Pemeriksaan darah rutin, GDS, elektrolit
- CT scan kepala non kontras
- EKG
 Terapi non medikamentosa
- Tirah baring
- Diet makanan TKTP
- Oksigen kanul 2L bila hipoksia
Terapi medikamentosa
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Aspilet 1 x 80 mg PO
- Vit. B1B6B12 2 x 1

IX. PROGNOSIS
Dubia ad bonam