Lampiran III : Pengumuman Sekretaris Daerah Provinsi Daerah Khusus

Ibukota Jakarta

Nomor
Tanggal

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Jenis Kelamin Laki-Iaki I Perempuan
NIK
Pendidikan
Jenis Formasi Umum I Cumlaude I Disabilitas
Jabatan yang dilamar
Agama
Alamat Domisili Saat Ini
Alamat Sesuai KTP
Alamat Email Yang aktif
Nomor Handphone

1. Warga Negara Indonesia Yang Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat
kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Berkelakuan baik dan tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena mela'kukan tindalK
pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih serta ;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permil1taar) sendiri atau tidal:<
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasion-al Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau dlberhentikan tidak der:1gan hormat
sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan
Usaha Milik Daerah);
4. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Memiliki dan memenuhi ketentuan kualifikasi pendidikall sesuai dengan persyaratan formasi
jabatan;
7. Sehat jasmani dan rohani (Surat Keterangan sehat jasmani dal"i dokter pada Rumah Sakit
Pemerintah yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada
pengumuman kelulusan akhir). Khusus bagi pelamar dengan jellis formasi Disabilitas,
dilampirkan Surat Keterangan Disabilitas dari dokter pada Rumah sakit Pemerintah (wajib
dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir);
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya (surat keterangan bebas narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah yang
masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman
kelulusan akhir);
9. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Provinsi DKI Jakarta, dan tidak mengajukan pindah
dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak Terhitung
Mulai Tanggal (TMT) Pegawai Negeri Sipil (PNS). Bersedia menerima sanksi dinyatakan
mengundurkan diri dari Calon Pegawai Negeri Sipil dan/atau Pegawai Negeri Sipil, apabila
sebelum 10 (sepuluh) tahun sejak Terhitung Mulai Tanggal (TMT) Pegawai Neger; Sipil
tetap mengajukan pindah;
 2

10. Bersedia mengabdi dan ditempatkan di seluruh perangkat daerah dan unit perangkat
daerah serta seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia yang ditunjuk oleh
Pemerintah Provinsi OKI Jakarta;
11. Bersedia menerima sanksi tidak dapat mendaftar Seleksi CPNS pada tahun berikutrnya,
apabila dikemudian hari setelah dinyatakan diterima dan/atalJl diang,kat menjadi Calon
Pegawai Neger; Sipil (CPNS) karena sesuatu serta lain hal mengajukan pengunduran diri
sebelum diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS); dan
12. Tidak bertato/bekas tato dan tindik/bekas tindik anggota badall lainnya selain di teljng,a
kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau ada!.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya. Apabila dikemudian hari
diketahui bahwa saya memberikan keterangan/data/dokumen yang tidak benar atau tidak
sesuai dengan persyaratan dan/atau berlawanan dengall surat pemyataan, Pemerintah
Provinsi OKI Jakarta berhak menggugurkan dan membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya
baik pada tahap Seleksi Kompetensi Dasar (SKO) d1an/ataUi Seleksi Kompetensi Bidallg
(SKB) dan/atau Pemberkasan CPNS maupun memberhentikal1 saya dari Calon Pegawai
Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Provinsi DKI Jakarta.

(kota), (tanggal)
Yang membuat pernyataan,

Meterai

Rp6.000,OO

(Nama Lengkap)